往期专题回顾软组织损伤原因与防治

作者姓名：张述寅，莫静珍，周宏志，胡开进

作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，医院口腔外科，西安

通讯作者：胡开进，电子信箱：hukaijin

拔牙作为一种外科手术会造成术区软组织一定程度的损伤，但如果在拔牙时因各种原因造成局部软组织过度或意外的损伤，则属于拔牙并发症。软组织损伤属于常见的拔牙并发症之一。本文针对拔牙造成软组织过度或意外损伤的原因、临床表现、处理及预防进行阐述，以期为临床医生在操作时降低该并发症的发生提供帮助。

牙拔除术；并发症；软组织损伤

拔牙作为一种外科手术，可因难度大小或多或少地造成局部软组织一定程度的损伤，如因各种原因造成口腔软组织过度或意外的损伤，则属于拔牙并发症［1-2］。软组织损伤属于常见的拔牙并发症之一。本文针对拔牙造成软组织过度或意外损伤的原因、临床表现、处理及预防进行阐述，以期为临床医生在操作时降低该并发症的发生提供帮助［3-4］。

1.1术者因素在拔除复杂牙或阻生牙时为了减少创伤和拔除难度，往往需使用合适的软组织瓣。由于术者对局部解剖结构认识不清或经验不足会导致手术设计方案与技术使用不合理，如：不正确的翻瓣设计可能导致组织瓣坏死、创口裂开、牙周组织缺损、创口延期愈合；不充分的翻瓣设计可能导致手术术野暴露不足、术中因过度牵拉引起组织瓣撕裂、术后缝合组织瓣时对位困难等。常见的设计失误包括：（1）组织瓣松弛切口距离去骨区过近，瓣复位后切口部位无骨组织支持，组织瓣边缘塌陷，创口裂开，导致组织瓣愈合延迟或愈合不良［5］。（2）松弛切口位于龈乳头处，引起龈乳头坏死缺损，导致牙龈美学外观破坏。（3）松弛切口位于牙齿唇侧牙龈正中部位，术后瘢痕收缩导致牙龈美学外观破坏。（4）组织瓣基部小于游离部，由于血供不足，引起组织瓣部分坏死，导致创口愈合延迟或愈合不良。（5）组织瓣切口位于骨隆突处，引起瓣张力增加，导致术后创口裂开、延迟愈合。（6）组织瓣切口未避开重要解剖结构（如下颌颏孔、舌神经血管束、上颌腭大神经血管束等），导致术中出血、神经损伤以及术后疼痛、麻木等。（7）上颌后牙区松弛切口范围过大，累及颊黏膜，导致颊脂垫溢出暴露于术区，对手术视野和手术操作造成影响。（8）采用前庭部位牙槽黏膜横行切口显露拔除埋伏牙，引起大量牙槽牙龈黏膜支持微血管被切断，导致术中出血多，术后肿胀明显，远期瘢痕显著。（9）可采用龈缘切口袋形翻瓣（或称封套式翻瓣）拔除的牙齿，采用三角形翻瓣拔除；可采用三角形翻瓣拔除的牙齿，采用矩形翻瓣拔除，不必要的松弛切口可造成术中出血、术后肿胀疼痛以及牙龈美学外观破坏等风险。

1.2器械选择与使用不合理（1）切开：切开时误割伤周围软组织；对切口进行反复切割造成不必要的损伤；切口深度未切透骨膜，导致翻瓣时不能做到黏骨膜瓣全层翻开，造成牙龈和骨膜撕裂，引起出血和组织瓣愈合延迟或愈合不良；手术刀进出口腔时因注意力不集中而误伤唇、舌黏膜。（2）分离牙龈和翻瓣：分离牙龈未使用牙龈分离器而使用骨膜剥离器，易造成牙龈过度分离甚至撕豁；翻瓣时未使用骨膜剥离器而使用牙龈分离器，易造成组织瓣撕豁或穿孔；牙龈形态存在个体差异，对厚龈型患者进行翻瓣时要用稍大力量，但力量过大容易撕豁龈瓣；对薄龈型患者进行翻瓣时动作要轻柔，否则容易造成组织瓣穿孔或撕裂。（3）牵拉显露术野：选用口镜牵拉显露术野不仅不能很好地显露术野，还可因口镜柄窄而粗糙，易拉伤口角；牵拉组织瓣时使用过大的牵拉力，易造成组织瓣撕裂；选用器械（口镜）不能很好地保护软组织瓣，在切割去骨、分牙时切割针易卷入组织瓣内并使其受损。（4）去骨、增隙、分牙、分根：使用切割钻去骨、增隙、分牙时，穿透了唇（颊）或舌（腭）侧骨板而割伤相对应的软组织；分切牙根时，对切割深度把握不当，过分切割造成切割钻穿透牙槽窝骨质而误伤其对应的软组织；切割时高速转动的切割钻误伤周围软组织或口唇。（5）使用牙挺和牙钳：选用的牙挺挺刃过宽可挤压并损伤牙龈乳头；使用牙挺时因操作不当误伤牙龈；用牙挺挺松患牙时无支点、用力过大、无保护会导致意外滑挺而刺伤软组织；使用牙钳夹持患牙时误夹牙颈部的牙龈，造成损伤；脱位患牙时，因牙龈分离不充分造成牙龈撕裂；使用不标准的牙钳拔牙，当打开钳柄时其关节处的缝隙可夹伤下唇。（6）处理拔牙窝：牙拔除后未对拔牙窝折裂的骨壁进行复位（如下颌第三磨牙舌侧骨板、上颌第三磨牙区上颌结节、前牙区唇侧骨板等），术后易引起折裂区软组织发生溃烂；复位牙槽窝时用力过大，导致薄弱区牙槽骨壁折裂而刺伤相对应的软组织；处理牙槽窝时未及时修整过锐的牙槽骨嵴及骨尖，术后导致局部牙龈溃烂。（7）缝合：缝合牙龈时，如采用角针易造成牙龈撕豁；错位缝合可造成创口延期愈合；未减张强行拉拢缝合，张力过大会造成创口裂开延期愈合；进针点过于靠近龈瓣边缘会造成牙龈撕豁，过远会造成创口内卷，影响愈合；缝合时因操作不熟练而刺伤周围软组织或用缝合针反复穿刺软组织瓣（如缝合三角瓣的附加切口）而导致组织瓣撕裂。

1.3暴力操作因拔牙导致与患牙发生粘连的骨板折裂时（如上颌第三磨牙和上颌结节、下颌第三磨牙和舌侧骨板、上颌前牙和唇侧骨板等），在未将骨板与表面软组织完全分离的情况下即强行取出患牙和粘连骨板，极易发生严重的软组织撕裂。使用拔牙器械进行牵拉、翻瓣、挺松患牙时，在软组织表面用力，造成软组织挤压伤。

1.4助手配合不当以上操作均应四手操作完成，助手配合不当可造成术野显露不充分或周围软组织保护不当而损伤软组织。

2.1切割伤创口规则、创缘整齐，伤及大血管时可引起大量出血。较深的切割伤可深达肌层，出血多，创口外翻甚至裂开。

2.2牙龈撕裂伤创口不规则、局限于牙龈，伤后常出现局部肿胀、出血、疼痛等，易导致创口延迟愈合或愈合不良。

2.3软组织撕裂伤创口不规则、创缘不整齐，创伤较牙龈撕裂伤范围广而严重，多发生于上颌结节、下颌舌侧、上颌前牙唇侧的软组织，常伴发较明显的软组织出血，如损伤血管可引起较严重的出血。伤后常引起较严重的肿胀及疼痛，导致创口愈合延迟。

2.4软组织穿刺伤刺伤的创口小而伤道深，多为盲管伤，可引起出血、疼痛甚至口鼻腔相通继发感染等并发症。

2.5磨切伤较浅的磨切伤形似溃疡面，一般有明显出血；较深的磨切伤创口深，出血多，易发生血肿甚至感染，患者疼痛感明显。

2.6软组织挫伤及挤压伤是软组织遭受力的挤压或牵拉损伤而无开放性创口，常有组织内渗血而形成瘀斑，甚至发生血肿。黏膜组织变色、肿胀或形成溃疡，术后疼痛明显。

3.1切割伤较浅的切割伤可待其自行愈合，无需特殊处理；较深的切割伤应对位缝合，术后7d拆线。

3.2撕裂伤处理原则与切割伤相同，但缝合技术要求较高。如较重的撕裂伤导致知名血管破裂时，出血较多，需采用缝扎、结扎等方法充分止血后再缝合。

3.3穿刺伤应根据发生部位予以相应处理：（1）发生于腭部时，需缝合创口，注意要有足够的组织缝合深度，达到充分止血、创面良好贴合的目的；（2）发生于舌体时，也需缝合创口以促进愈合；（3）发生于口底时，如创口较小而伤道较深，为避免因引流不畅导致继发感染，不做创口严密缝合；如有活动性出血，可采用压迫法止血，术后严密观察创口愈合情况，并给予抗菌药物预防感染；如伤及知名动脉，出血严重，需扩大创口，解剖结扎血管，术后严密观察并需使用足量抗菌药物；（4）如果刺伤仅限于黏膜，为利于引流，创口常需敞开不予缝合，主要措施就是预防感染，使其尽快愈合，如出血较多，要直接压迫进行止血。

3.4磨切伤仅黏膜表面被牙钻擦伤时，可涂金霉素软膏等止痛；如软组织有破口，应予以缝合。由于这种创口愈合慢，拆线可能需要更长时间，因普通丝线在口腔长期驻留可能导致继发感染，最好选用尼龙缝线缝合。

3.5挫裂伤包括口角拉伤等，一般采用金霉素软膏（口内黏膜可用口腔贴膜）涂覆止痛即可，如裂口明显，应缝合创口。

3.6缝合时需注意以下事项（1）口腔黏膜柔软菲薄，缝合过紧可能导致黏膜面内卷，影响创口愈合；（2）创口张力过大时，不可勉强拉拢缝合，应通过黏膜松弛切口、黏膜下广泛松解等方法，使创缘能够无张力对位缝合；（3）牙龈切口下方缺乏骨面支持时，简单对位缝合会导致术后创口裂开，愈合延迟，应通过局部黏膜瓣转移、创缘外翻褥式缝合等技术关闭创口；（4）缝合完成后，应采用手指按压、纱布卷压迫或冰块敷压等方式将组织瓣向骨面或创面方向压紧，目的是将多余的血液挤出，促使软组织和骨面间或软组织创面间形成纤维蛋白胶连，促进创口愈合［6-7］。

3.7其他各种创口术后均易出现疼痛、肿胀等并发症，术后48h内应给以冰袋间断压迫冷敷（口内创口可通过含冰块、冰激凌等方法减轻症状），如损伤较重应配合使用抗生素、止痛及消肿药物。

4.1术前评估与预判术者必须熟悉局部解剖结构与操作要点，严格实施临床及辅助检查，准确评估手术难度并制定完善的手术方案，须对有可能造成的软组织损伤进行预判，并制定相应的应对措施。

4.2选用标准拔牙器械及规范的操作方法（1）用外科专用切割手机和切割钻替代榔头、骨凿、增隙器进行去骨、分牙、增隙，可有效降低拔牙并发症；用颊拉钩替代口镜牵拉软组织，不仅可清楚显露术野，还可有效保护口角及术区软组织；切开前用手指对切口进行触诊检查，以便了解切口处的软组织及其下方骨质情况；切开时用颊拉钩牵拉绷紧切口处的软组织，可极大地提高切割效率和准确性；保证切割刀刃锋利，必要时可更换刀片；操作时要一次性切透骨膜，避免拉锯式反复切割；术者注意力要集中，防止误割伤软组织。（2）为达到减少损伤、加快愈合并避免瘢痕产生的目的，应尽量减少松弛切口的长度和数量，能采用袋型瓣者不做附加切口，能采用角型瓣（单附加切口）者不采用梯形瓣（双附加切口）；松弛切口应起始于牙齿的近中或远中轴面角并与游离龈缘成直角，平行牙根长轴切开，距离去骨区应有6~8mm距离，切口不能位于牙龈乳头、牙龈正中、骨隆突处，要避开重要解剖结构，尽量避免在前庭部位行牙槽黏膜横行切口。（3）分离牙龈应使用牙龈分离器，翻瓣应使用骨膜剥离器；分离牙龈时要有支点，以免发生牙龈撕裂或穿孔；翻瓣时要从骨膜下实施组织瓣全层分离，应从切口的近中牙龈乳头开始，先将分离器插入牙龈乳头基部用旋转的方式将牙龈乳头分离，然后沿牙槽嵴顶部向后方推动至下一个牙龈乳头，再采用边旋转边向后推动的方法直至分离整个组织瓣；分离过程中遇到困难而不能全层分离时，要用刀片再进行切开；牵拉显露术野时，应将颊拉钩或骨膜分离器的宽头置于翻起的组织瓣和术野之间抵住骨面即可，这样既达到了显露术野、保护组织瓣的目的，又避免了因牵拉组织瓣或挤压软组织而导致的组织瓣撕裂和软组织的挤压伤。（4）切割去骨、增隙、分牙时，须充分显露术区并保护好组织瓣，预防钻针意外卷入并损伤组织瓣；应注意把握切割深度，避免磨穿唇（颊）或舌（腭）侧骨板。（5）要选择合适的刃部薄而锐的牙挺；使用牙挺时要有效而稳定地楔入牙周间隙，要以牙槽嵴为支点，不得以邻牙或周围软组织为支点；使用良好设计的牙钳可以稳定夹持患牙，为避免误夹牙龈，安置牙钳时应先轻合钳喙于患牙牙冠中部，再紧贴牙冠表面向根方推进至牙颈部及牙槽嵴顶，脱位患牙时如仍有牙龈组织粘连，应对其进行完全分离后再拔除患牙；使用拔牙器械时应避免器械滑脱，要有支点并用另一只手置于有可能滑脱的方向进行保护。（6）牙拔除后复位牙槽窝时力量要适中，避免力量过大造成骨板骨折继而损伤软组织；对形成的过锐骨尖或骨壁应立即修整。（7）缝合龈瓣时应使用圆针以降低撕豁牙龈的风险；进针点应适当（距离边缘2~3mm），对薄而脆的牙龈可适当增加进针点距离和深度；缝合袋型瓣时应对位缝合牙龈乳头，缝合角型瓣时应先对位缝合紧邻松弛切口的牙龈乳头以固定龈瓣，再缝合其他牙龈乳头，最后缝合松弛切口；缝合松弛切口时应先从游离端进针，再从固定端进针；张力过大时应适当松解龈瓣基部或进行转瓣缝合，切忌强行拉拢缝合［8-9］。

4.3杜绝暴力拔牙遇到软组织阻力时，应认真检查阻力来源，仔细剥离粘连的软组织，避免发生撕裂伤；所有操作均应以牙槽骨等硬组织作为支点，避免过度挤压软组织。

4.4助手配合使用外科专用吸引器替代一次性吸引器，不仅能帮助吸净唾液和血液并更好地显露术野，还可使术者操作更为方便有效；使用切割钻时，要使用保护措施将软组织隔开。当术者







































白癜风怎么治最好
北京好治疗白癜风医院