王勤美教授谈ldquo新共识rdq

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编者按：VisionChina近日在北京雁栖湖国际会议中心盛大召开。在此次大会上首次解读的《经上皮准分子激光角膜切削术临床诊疗专家共识》是一大亮点。《国际眼科时讯》有幸采访到王勤美教授，就这一新专家共识进行专题访问。

王教授指出，虽然我国已出台多个近视激光手术的相关共识，如《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(年)》、《飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术手术规范专家共识(年)》，但本次首次推出的《经上皮准分子激光角膜切削术临床诊疗专家共识》是有关TransPRK手术的，对近视激光手术顺利发展意义深远，由此也显示表层手术的回归趋势非常明显，表明角膜近视手术三种手术方式目前已处于三足鼎立的态势。

20多年来，表层手术一直是大家比较熟悉的一类手术，但由于之前一些表层技术存在比较明显的问题而转入板层手术时代。板层手术近年来的发展是采用飞秒激光代替板层刀来制瓣，与表层手术走向了不同的方向。王教授介绍道，“目前主要的手术方式之一还是飞秒激光做瓣加准分子激光去度数（F-LASIK），这是一个非常好的个性化技术平台。在此基础上，又发展出两种新技术，一种只采用飞秒激光，即单飞秒（俗称全飞秒）；另一种只采用准分子激光，即TransPRK”。王教授指出，“该共识即是为大家确认了后一种表层手术的安全性、精准性以及简便性”。

安全，视觉质量有保障

表层手术与板层手术的适应证基本相似，其优势在于安全性更好，无需从角膜基质层取或去镜片，节省角膜组织，保留的角膜基质层厚度相对更厚，极少发生继发性圆锥角膜。因此特别对于角膜相对较薄或者二次手术的患者，选择该术式更合适。

王教授补充道，总体上说，三种手术方式临床上都是安全的，有些一过性的临床表现并不能归为不安全范畴，所谓真正的安全指的是最佳矫正视力和视觉质量有长期保障，这也是患者的根本利益。

精准、个性化，解决疑难问题

共识中还提到了一些疑难问题，如激光切削的直径。切削直径与角膜厚度和瞳孔大小均有关，如果患者角膜较薄，切削直径不可过大，否则在夜间瞳孔较大时就可能出现眩光等，也称之为意外光干扰。这种光干扰对视觉质量的影响较大，在SMILE透镜取出时有些瞳孔较大的患者便会更明显。准分子手术的中心点、轴向、切削区和瞳孔大小的匹配等，即对散光、瞳孔的精准、个性化设计，可减少意外光干扰，提高患者术后的视觉质量。

角膜上皮愈合快，疼痛轻

表层手术术后的疼痛等不适感受会比其他两种手术方式差一点，但是均在患者可接受范围内。既往术后上皮愈合的时间一般为5天，目前有Smart全激光等，用新的模式使切削面更光滑，上皮愈合时间只需3天左右，配合术后配戴隐形眼镜等围手术期管理，患者术后的感受较前明显改善。

Haze已不成问题

通过技术的改进，如激光热效应的控制和切削面光滑度进一步提高，及其他下述综合处理，目前表层手术术后Haze发生率大为降低，程度也较低；此外，共识中还提到了表层手术术后围手术期的处理，如防紫外线、角膜上皮愈合等问题，也减少了术后Haze发生率。因此Haze已不是表层屈光手术的主要问题。

最后，王教授再次强调，目前表层手术逐渐再次回归推广的主要原因之一还是其治疗的个性化，这也是专家们的共识。此外，飞秒激光加准分子激光手术和单准分子激光手术中的角膜基质切削非常精准，这也是个性化治疗的基础，终极目标就是追求安全、有效、舒适和稳定持久的术后视觉质量。

关于如何预防或处理术后常见问题，王教授建议道，首先要对专家共识有一个充分的理解和解读。建议在初学手术时不要突破当前共识的设定，手术技术熟练和稳定之后可以稍有突破，但也一定要掌握在可预测和可控范围内，如适应证、散光、Kappa角、瞳孔大小等相关因素均要充分考虑在内。在不熟悉的情况下盲目扩大手术适应证是手术大忌。王教授强调：“想要避免术后不良反应，首先要掌握好适应证”。

其次，是提高自身的手术技术，包括检查技术。手术效果建立在术前精准测量之上，因此应充分了解眼视光学方面的知识，熟悉手术参数调整所带来的正负反应。如果不幸出现术后视觉质量不佳的情况，如重影、夜间眩光等，可以经过复查和数据分析确定患者是否能够进行二次手术。二次手术更强调个性化，难度相比第一次手术增加了，这也是手术医师需要明确了解的。此时个性化治疗的重点是解决患者术后不规则的像差问题，如球差、彗差等高阶像差，这些不规则部分是无法通过验光试戴矫正来提高视力的，但可通过地形图或像差引导的二次表层手术进行调整和解决。这也正是共识提出的屈光手术的“保障”。

王教授表示，围手术期首先要注意的是预防感染，包括眼药水、冲洗、术后隐形眼镜保护等；其次需要注意的是上皮的愈合，因为上皮愈合需要一定的时间，此时一定要准确使用眼药水、人工泪液、激素等；最后，要适当延长在户外的防紫外线时间。根据患者术后的不同反应情况，上述措施要进行不同的调整。总体上讲，由于表层手术手术中操作简便、精准性高、无手术意外，避免了手工操作带来的误差，但仍需要个性化处理好表层手术围手术期的注意事项。

此次会议期间有三本书的签赠活动。第一本为《屈光手术学》，是视光学的专业基础教科书，也是人民卫生出版社国家系列规划教材中的一本，该书为第三版，做了较大的系统性更新，是一些需要掌握的基本概念和原则等，临床医师也可以作为案头书阅读。第二本为《角膜胶原交联术(翻译版)》，第三本为《屈光手术疑难病例解析》，这两本书由国外专业领域最新、最高水平原著翻译而来，是针对问题提出解决方案的编写模式，很有特色，临床医师可将其作为一种工具书，有利临床诊疗工作中的启发。

王勤美，教授、主任医师、博士生导师，国务院特殊津贴获得者。曾任中华眼科学会角膜病学组副组长，现任中华眼科学会专家会员、角膜病学组委员，中国医师协会眼科分会摄影书画分委会主任委员。温州医科大学眼视光中心常务副主任，医院之江院区院长。曾获国家科技进步二等奖一次、国家教学成果二等奖两次，浙江省科技进步奖一次，主持国家“十五”攻关和“十二五”支撑等重大课题，发表论文多篇，SCI收录近篇，获专利多项。主编和主译屈光手术领域多本专著。培养博士和硕士多名。

完成各种屈光手术数万例，年获中国眼科医师奖。

发起和组织大型慈善眼病公益医疗项目，获第7届中华慈善奖，获国务院颁发的民族团结进步奖。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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