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Hello大家好呀~石榴酱周五上线啦
在家过年的半个月里，石榴酱深感知也无涯，既然研究生时期的目标是可以诊治常见病，以后将会多写写常见病的机理，以及某些发病率相对高的罕见病~
那么今天的推送，想和大家聊聊小儿内科之外，最常被提及的神兽眼科问题~
很长的内容会分成2期~今天为了一位读者小朋友先发第2期哦
干货来啦~快上车！
眼睛识别物象的能力称为视力，视力又可分为识别远方物象的远视力及识别近处物象的近视力。
近视是指在正常放松状态下，来自5m以外的平行光线经眼球屈光系统聚焦在视网膜之前导致视物模糊的病理状态，属于屈光不正的一种类型，表现为远视力下降。
近视的发生一般是不可逆的，即一般形成近视则很难完全恢复，若在神兽时期不加以有效防控，近视可能进一步加重，随着年龄的推移甚至会导致眼部的一些严重病变，诱发一系列如青光眼、白内障等并发症。
Part1
发生机制
结构上
神兽的眼轴长度变化及角膜的屈光力变化是导致近视发生的主要因素。而眼轴长度的变化是发生近视的主要原因。
人类出生后大多都处于远视的状态，眼轴长度大约在16.0mm，随生长发育，眼轴长度迅速增长，5～6岁时，眼球大小已接近成人。如果此时其眼球往正视化发展，其眼轴的变化往往较小，眼轴长度大约在23.5mm或24.0mm；但如果此时其向近视化发展，则其眼轴的增长速度往往较快。
功能上
调节功能
人眼对近距离物体进行调节时调节反应通常低于调节刺激，造成视网膜上不同程度的后离焦，称为调节滞后。近视度数越高，调节滞后量越大，产生负离焦的效果越明显，从而引起眼轴增长，导致近视的进一步发展。
集合功能
调节与集合的联动目的是达到双眼清晰、单视，这种平衡的破坏可造成模糊的双眼单视或清晰的双眼复视，对视网膜像的干扰可使眼球发生近视生理性改变。
调节性集合与调节的比值（ＡＣ／Ａ）反映调节与调节性集合的联动关系，在近视者异常双眼协调参数中有重要的意义。增加的ＡＣ／Ａ是近视的早期标志，且ＡＣ／Ａ随近视度数增加有增高的趋势，高的ＡＣ／Ａ可反映近视眼调节与集合不协调。
隐斜视是指能够被融合机制控制的潜在眼位偏斜，是在无融像需求时双眼视线未保持平行或落在同一视标上的双眼视问题。双眼之间小的差异可以用融合力加以控制成为隐斜视，一定范围内的近距离外隐斜视可能是一种生理性眼位，而近距离内隐斜视则可能是一种病理性眼位，并与近视的发生和发展有关系。双眼单视要求的融像性聚散的程度和形式可直接随着隐斜视的方向和大小而变化，外隐斜视需要融像性会聚，而内隐斜视则需要融像性散开来维持双眼单视。
其他功能
融合是在双眼同时视的基础上把来自两眼视网膜对应点上的物像综合为一个完整印象的功能，包括在两眼物像偏离正位时反射性地保证两眼物像合为一个知觉印象。
立体视的产生是由视网膜区域的不同刺激所致，这种双眼合作的最高形式产生新的视觉功能。人类立体视觉发育的敏感期一般始于４个月左右，在２岁时达高峰，４岁左右下降明显，９岁时基本结束．必须存在双眼单视才能获得正常的双眼立体视觉，破坏双眼单视可造成严重的立体视觉缺陷。
屈光参差患者双眼视网膜像的清晰程度不同，较模糊眼的视网膜感受细胞接受图形刺激减少，从而使传入神经冲动亦减少，视皮层感受双眼视差信息的双眼性神经元的兴奋性则降低，在双眼竞争和大脑皮质的主动抑制机制作用下可削弱双眼的融合功能，影响立体视的建立。
Part2
形成原因
遗传性因素
如果父母双方或其中一方为近视者，其子女患近视的概率远远高于父母双方视力均正常者的子女。
单纯性近视是多基因遗传病，而病理性近视是多基因和/或单基因遗传病，可能通过X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或隐性遗传等方式遗传。
另外，CCDC基因突变也与近视有关。
环境因素
长时间高强度用眼会引起睫状肌痉挛，长期如此则可能导致视力下降。
噪声也影响近视形成，当音量在90dB以上时，眼底视网膜中间的视感相关细胞就会对光的亮度敏感性降低，对弱光源的识别时间延长。音量超过dB后，近半数人会出现瞳孔散大。因此，如果长期处于高音量的环境下，患近视的可能性也会增加。
用眼习惯
看书姿势不正确、用眼距离过近、看书时光线过强或过弱、用手揉眼睛等不良用眼习惯均可能引起眼睛不适，长期不纠正则可能发生近视。
神兽神兽患近视与否与单次持续近距离用眼时长有关，但与总时间无关，因此，如果在进行近距离用眼的过程中，间隔使眼睛得到有效的休息，能够有效避免近视发生。
其他因素
营养因素
维生素：研究表明维生素D缺乏人群患近视概率远高于维生素D正常人群，而维生素A与视紫质合成有关。
微量元素：锌能够影响机体抗氧化功能，进而影响视网膜或视神经；血钙偏低也可能导致神兽患近视风险增加。
性别
女性近视率高于男性。
虹膜颜色
颜色不同，对光线的吸收或过滤有差异，对眼球的生长发育有不同影响。
烟草
含有较强毒性的氰化物，积累到一定程度时，可能导致中毒性近视的发生。
Part3
筛查手段
常规检测神兽裸眼视力、配眼镜则测戴镜视力、睫状肌麻痹下屈光检查等，若条件允许还可进行眼轴长度及角膜曲率测定，从而获得更精准诊断，对症治疗。
根据散瞳后验光仪测定的等效球镜（SE）对数进行判定可分为低、中、高三个等级。低度近视（50～度）：-3.00D≤SE＜-0.50D；中度近视（～度）：-6.00D≤SE＜-3.00D；高度近视（度以上）：SE＜-6.00D。
根据近视发展趋势及病理变化又可划分为单纯性近视和病理性近视[19]。单纯性近视为眼球在发育期发展的近视，发育期结束，近视也趋于稳定，屈光度一般＜-6.00D，患者眼部无病变发生，用光学镜片即可对视力进行矫正；病理性近视指眼球发育结束后，近视仍在发展，并且在眼底出现病理变化，且屈光度＞-6.00D。
Part4
高度近视并发症
后巩膜葡萄肿
会导致后极部视网膜脉络膜萎缩、变性，血管呈屈膝样走行。多发部位为后极型（包括视乳头周围及黄斑区），需行手术及早干预，防止眼底出现更大的损害。
近视牵引性黄斑病变
如高度近视黄斑劈裂、黄斑裂孔及黄斑区视网膜浅脱离，患者可行后巩膜加固术。
Part5
预防及控制
对于近视，关键在于预防。若已被确诊为近视可以通过光学镜片矫正、西药治疗、中医治疗及手术等方式进行控制。
今天的推文就和大家先聊聊近视的手术治疗方式
想
好
再
下
拉
1
角膜屈光手术
角膜屈光力占眼球总屈光力的2/3，因此，针对角膜进行的降低屈光力的手术对近视的矫正十分奏效，手术目的是降低角膜屈光力，使物象后移至视网膜聚焦，从而获得清晰的物象。
放射状角膜切开术
是通过在角膜上进行放射状切口达到降低角膜屈光力的一种手术方式，由于切口的深度难以把握从而导致手术的预测性和术后稳定性较差，手术屈光欠矫或回退并发症多，目前已被准分子激光手术取代。
角膜准分子激光手术
根据激光削切的部位将角膜准分子激光手术分为表层手术和板层手术。表层手术有经上皮准分子激光角膜切削术（TransPRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）；板层手术有准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、角膜基质环植入术（ICRS）及全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）。
TransPRK
TransPRK在治疗中低度近视时疗效可观，是轻中度手术量患者的最佳选择。
优点
①运用激光切削模式，去上皮和基质一步完成，与机械去除角膜上皮相比，可减少细胞凋亡，降低角膜上皮下浅层混浊（Haze）的发生概率。
②无角膜基质瓣或角膜上皮瓣制作过程，避免了基质层手术与瓣相关的并发症，减少了术源性像差的引入和对角膜生物力学的影响。
③激光祛上皮区域的直径与近视激光扫描区域的直径一致，缩小了角膜表面的创伤且角膜切削面光滑，术后刺激症状减轻。
④术中不接触任何器械和化学药品，手术全激光一步完成，手术时间短，感染风险降低。
⑤能与多种治疗手段相结合，如与智能脉冲技术引导的个性化切削相结合，有利于术后获得准确可靠的个性化切削效果。
缺点
①有表层手术术后固有的角膜刺激症状，如畏光流泪、疼痛等。
②有术后短期屈光回退，术后半年保持稳定。
③引起激素性高眼压，经干预后眼压可恢复正常。
LASEK
LASEK制作一个角膜上皮瓣，在角膜上皮下进行准分子激光的切削，以改变屈光度达到近视矫正的目的。
优点
①有上皮瓣的保护减轻了直接暴露角膜创口而引起的刺激症状，同时也隔绝了泪液中的各种成分，降低Haze程度及发生率。
②因削切量减少使角膜生物力学更稳定，更适于角膜薄的患者，从而减少了医源性角膜扩张及屈光回退的发生，提高了术眼远期的安全性。
③无需制作角膜基质瓣，避免了制瓣的所有并发症，提高了手术安全性。
④无需应用负压吸引，避免了负压吸引对眼球的影响。
缺点
①制作角膜上皮瓣时应用角膜上皮环钻及乙醇，器械的机械损伤及酒精的化学毒性使角膜术后炎症反应加重。
②术后角膜刺激症状是所有表层手术固有的缺点。
③术后早期远视力波动期不够稳定，恢复较慢。
LASIK
LASIK是指用角膜板层刀或飞秒激光制作角膜瓣，然后掀开角膜瓣并用激光在角膜基质床上进行切削，再将角膜瓣复位的手术方式。飞秒激光（FS-LASIK）的加入提高了制瓣的均匀性与可预测性，减少了用板层刀制瓣可能发生的并发症，如制瓣不全、游离瓣等，术后视觉质量更高。
优势
①LASIK矫治屈光度范围更大。
②术中不损伤角膜上皮细胞，视力恢复快且伤口反应轻。
缺点
①无法避免基质层手术与制瓣相关的并发症。
②术中对角膜和基质的削切损伤角膜神经，引起术源性干眼，导致泪膜稳定性破坏，使得眼睛高阶像差增加，影响患者的视觉质量。
③存在眩光、干眼、屈光回退等现象。
LASIK术联合角膜胶原交联术可以通过增加角膜的生物力学稳定性有效地预防屈光回退和圆锥角膜的发生发展，但需严格把控手术适应证。
SMILE
SMILE根据患者眼部参数，利用飞秒激光系统将需要切削的角膜组织在角膜内部完全塑形，然后通过一道约3mm的微笑式切口，将需要切削的角膜组织分离、完全取出。
术后24h内角膜状态和视力均能快速恢复。
中央前房深度的稳定性对于SMILE术后角膜后扩张的检测有重要意义。SMILE术后角膜生物力学较LASIK稳定，在避免术源性角膜扩张方面，更能保障术后安全性和稳定性。
但用眼反应分析仪（ORA）对SMILE术后眼压测量值存在低估，需进一步校正仪器，以免漏诊青光眼患者。SMILE术后并发症还有干眼症、角膜水肿、眩光等。
ICRS
ICRS采用PMMA材料制成透明环植入周边角膜，通过改变角膜曲率降低角膜屈光力而达到矫正近视的目的。
目前资料表明该手术治疗中、低度近视和圆锥角膜有一定疗效，但仍需长期及大样本的研究，才能评定手术的精准性及稳定性。
2
有晶状体的人工晶状体植入术
高度近视患者合并白内障时，视力会进一步下降，患者不愿意或不耐受戴镜，同时因角膜因素的影响，不能实施角膜屈光手术时可考虑PIOL，其优势主要为预测性良好、可对生理性调节功能进行保留、具有广泛的屈光度矫正范围，根据植入的人工晶体的位置，分为前房型、虹膜固定型及后房型。
虹膜固定型
虹膜固定型人工晶状体襻的爪缝固定于虹膜中周部，术后不会影响虹膜收缩。
后房型
后房型PIOL的晶体襻植入睫状沟内或囊袋中，借助房水浮力和虹膜将晶体固定在位。
由于后房型PIOL增强了房水由后房流入前房的阻力，可能会导致瞳孔阻滞继发青光眼，以往为了避免青光眼需术前行预防性周边虹膜切除术。现在中央孔型有晶状体的诞生，确保房水循环的通畅，增强了手术的便利性和安全性。
并发症有角膜内皮损伤、青光眼等。角膜薄且近视度数过高，不愿意或不耐受戴镜的患者可考虑行后房型PIOL，避免因削切角膜过量引起角膜扩张导致圆锥角膜。
3
巩膜手术
当患者未满18岁，眼球仍在发育，屈光度数不稳定，建议行角膜塑形镜等保守治疗，若仍不能控制建议行后巩膜加固术。神兽时期在尚未出现严重眼底损害时，是行PSR的最佳时机。该阶段的近视防控有助于减少因近视过快增长造成的眼部并发症，降低高度近视致盲风险。对于年龄较小但近视度数极高的患儿如果能在更早期手术，其疗效可能更加明显，术后并发症的发生概率也将降低，因此需要更加
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