视点飞秒激光与准分子激光手术

　　医院

　　鉴别飞秒激光与准分子激光

　　飞秒激光与准分子激光均是现代科技进步的产物。激光在医疗学最早的应用领域是眼科，近几年应用发展最快的也是眼科。原因可能由于眼球所具有的特殊光学性质，例如透明性和可穿透性。无论是飞秒激光还是准分子激光，除方向性、单色性、相干性好，准确性高等特性外，还在作用于组织时达到手术切削的同时，较少引起对组织的伤害，热损伤等不良反应。目前飞秒激光与准分子激光两者均已成为角膜屈光手术的重要工具。所不同的是准分子激光应用较早，80年代初准分子激光的应用带来了屈光性角膜切削术（PRK）以及后来的准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）为代表的准分子激光角膜基质切削手术的发展和高潮，使通过角膜基质的切削改变角膜曲率，实现屈光矫正目的的手术设计成为可能，并开创了角膜激光屈光手术专业。90年代末，飞秒激光用于临床，作为一种新技术，最初被用于LASIK手术中角膜瓣的制作，因其均一性、规范性和可预测性均优于机械性角膜板层刀，并且瓣边缘的角度和瓣的直径可进行个性化设计，在角膜屈光领域得到广泛应用，年获美国FDA认可应用于临床，在此基础上又衍生出许多新的手术方式，如FLEX及SMILE手术等。准分子激光与飞秒激光有机结合形成“全激光”手术，而FLEX及SMILE手术因完全由飞秒激光独立完成被称作“全飞秒”手术。

　　飞秒激光的优势

　　飞秒激光技术，是当今眼科激光学界的前沿技术，其特点是瞬间功率大，能聚焦到多空间区域，可实现对角膜不同层面进行任意控制下的切割，其实质是一种以脉冲形式运转的红外线激光，作用持续时间非常短，只有几个飞秒，靶向区域精准聚焦，不损伤周围组织，可代替手术刀的作用。

　　最早期且较成熟的的飞秒激光在眼科的应用是LASIK手术中角膜瓣制作，具有治疗参数可以个体化设计，可以制作个性化角膜瓣，可制作超薄角膜瓣，制作的角膜瓣厚度均匀、精确，手术并发症较少等多种选择和优势。由飞秒激光辅助的LASIK仍是目前角膜屈光的主流手术。

　　目前，飞秒激光主要应用于角膜屈光手术和白内障领域，而应用最广泛的是在角膜屈光手术领域，鼓舞人心的临床结果是无瓣的飞秒激光小切口基质内微透镜取出术（SMILE）。由于无角膜瓣，不仅角膜切口仅有传统LASIK手术切口的10%~20%左右，角膜面的损伤也相应减少，更重要的是最大程度上保证了角膜的完整性，理论上应该有更好的角膜生物力学结构。同时，由于术后一定程度上避免了角膜瓣相关的并发症，降低了术后患者揉眼、外伤等对角膜的潜在风险，使手术的安全性和有效性较以往的角膜屈光手术明显提高。我们做第一例手术至今，已近2年，初步研究显示该手术的精确性，可预测性，此外在角膜神经知觉恢复，生物力学等方面也显示其一定的优越性。从某种意义讲，SMILE手术开启了角膜屈光手术微创时代。

　　飞秒激光在应用人群选择上的禁忌

　　虽然飞秒激光制作的角膜瓣形态均匀一致，极大地提升了手术的安全性，术后患者亦获得了更好的视觉质量，但此术式仍有一些禁忌症，比如患者年龄、屈光度、角膜透明度以及心理状况。年龄偏小者（＜18岁）有可能存在屈光度不稳定的问题，屈光度过高（近视＞14D）有术后欠矫的可能性，术前角膜瘢痕较深直径较大者术中飞秒激光不能完全穿透的可能性，造成角膜瓣掀开困难。另外，术前患者心理状况的评估亦尤为重要，虽然飞秒激光极大地提升了手术安全性及精确性，但患者对此手术抱有过高的手术期望值仍是手术的禁忌之一。

　　飞秒激光手术与准分子激光的并发症

　　任何手术均有可能出现非预期结果，即手术的并发症。飞秒激光极大地提升了手术安全性，手术并发症明显减少，对视觉损害的影响也明显缩小。与准分子激光相比较，飞秒激光手术有一些特殊的并发症，比如手术中不透明气泡层（OBL）的出现。OBL的产生与飞秒激光的光致破裂机制相关，是过量气体聚集的结果，OBL位于瞳孔区有可能影响随后准分子激光切削。光敏综合征也是飞秒激光特有，患者术后视力正常但伴有迟发性畏光。Smile手术最常见的是术中负压失吸，这与患者配合、手术过程的控制等多种因素有关，处理适当可不影响手术最终效果。

　　飞秒激光在我国的应用现状

　　飞秒激光在角膜屈光手术中的应用。①准分子飞秒激光角膜屈光手术是在传统LASIK手术的基础上，使用飞秒激光代替机械角膜板层刀制作角膜瓣。目前，该类手术医院眼科屈光中心广泛应用，是角膜屈光手术的最主要手术方式之一。②“全程”飞秒激光角膜屈光手术。也称“全飞秒”激光角膜屈光手术，是利用飞秒激光的光致分解作用，在角膜基质内制作透镜式双层扫描切割，并取出角膜基质透镜，从而矫正屈光不正。医院开展了无瓣的SMILE手术。由于无瓣，手术安全性和可预测性明显提高，目前，医院已陆续开展了此类手术，但此类手术的手术技巧要求较高，为此我们也成立全国性SMILE手术培训中心，与大家分享手术经验，目的是使此类技术能够安全、有序的开展。③飞秒激光辅助其他角膜屈光手术。A飞秒激光辅助散光性角膜切开术，可用于原发和继发性散光的矫正。继发性多在白内障、角膜移植术后残余散光的矫正，由于飞秒激光可任意设计，更为便捷，并可代替手工操作，提高各种切口在深度、长度及曲率方面的精确性，提高手术效果。B飞秒激光还可用于在角膜基质环植入术中制作隧道，使隧道的位置、深度等更精确，提高手术的安全性。

　　白内障手术的应用，飞秒激光是年被报道应用于白内障手术中，其在白内障手术中表现出独特优点，可应用于以下手术步骤：即晶状体前囊膜切开（环形撕囊）、辅助碎核、透明角膜切口及散光减张切口，特别应用飞秒激光可以得到精确大小、完美居中的环形撕囊，经其辅助碎核后，超声乳化的能量和时间均可缩短。

　　飞秒激光在角膜移植中的应用。角膜移植的手术操作和术后屈光效果一直受到眼科医师的 　　各种手术结合应用飞秒激光。例如已开展多年的利用飞秒激光制作角膜基质囊袋后置放环形物矫正老视，飞秒激光在青光眼手术中应用的基础研究（包括飞秒激光经外路巩膜造瘘术、飞秒激光小梁网造瘘术、飞秒激光虹膜切开术等）。

　　从某种意义上讲，飞秒激光技术凭借其特有的特性，结合现代科技进步，为手术医师提供了较特殊的手术平台，可明显提高各类手术的精确性、安全性及有效性并可在此平台上提供新的治疗方法和设计，相信该技术不仅会在在角膜屈光领域，在其它眼科领域也具有广阔的发展前景。

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