惟视听说洪晶教授解读我国角膜移植

编者按：

角膜移植手术是重要的复明手术之一，由于我国角膜供体的相对缺乏，移植手术的成功率就更为重要。遗憾的是，虽然手术技术有了很大改进，但是手术失败率仍高于其他眼前节手术，其主要的影响因素就是围手术期及术后长期用药的规范性和准确性。那角膜移植手术该如何用药，有哪些注意事项？惟视眼科很荣幸的采访医院著名角膜病专家洪晶教授，一起来听听她的看法。

角膜内皮移植手术的变迁历程

角膜内皮移植手术在我国开展有十多年了，紧跟国际发展趋势，手术的变迁方式从开始的厚植片到慢慢变薄，到越来越接近或者已经与正常的解剖状态相吻合，目前最新的手术方式是后弹力膜移植。我们在做内皮移植时，需要剥除患者的内弹力层和内皮层，移植的确是带有一定厚度的角膜后基质的植片，所以其厚度比真正剥下来的膜厚。过去大家技术不是很成熟的时候，这种带有部分角膜基质的植片比较容易操作，手术成功率也高。

但是随着技术的掌握和成熟，植片的厚度愈来愈影响术后的视力，所以大家就在考虑如何让植片变薄。因此，仅包含有后弹力层和角膜内皮细胞的后弹力膜移植（DMEK）越来越成为美国角膜内皮移植的发展趋势。然而，我国仍以带有后板层的植片移植（DSAEK）为主流，当然DMEK也有做，医院，只是做的非常少。

其影响因素有两个方面：

一.是我国供体来源有限，不允许浪费发生，而DMEK角膜植片制备技术要求高，经常会出现取材失败的情况。美国角膜供体来源丰富、供大于求，且有专业眼库人员制备后弹力膜植片供给临床需要，眼科大夫只要行移植手术即可。但在我国情况不是这样，植片制备需要眼科医生自己取材，有可能两三个角膜供体才能成功制备一个DMEK植片，而当下我国供体资源紧张，是不允许这样浪费角膜的情况出现的，否则更多的病人会因此失去治疗的机会。

二.是我国患者自身条件达不到DMEK手术的要求。DMEK对病人眼部的条件要求较高，前房深度、角膜透明度和和虹膜完整性等都有要求。医院做的内皮移植是全国最多的，我们对近十年的手术进行总结，发现70%病人是需要联合手术的，角膜透明度也是非常差的，大部分患者几乎是我们大夫凭着经验摸着做，在可视度这么差的情况下，我们还要把那么薄的一个膜植到前房里面，几乎是看不见在什么位置，更不用说把植片顺利的整平，所以中国病人的条件不能满足DMEK的要求。

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因此，虽然DMEK是发展趋势，但是我们需要根据实际情况审慎开展，条件符合的可以选择DMEK手术，有利于在我国推广国际先进技术，但对于条件不符合的，一定要三思而后行。我个人认为在中国DSAEK仍然是我们的主流手术，极个别的条件比较好的病人，我们可以缓步的推进DMEK手术。

DSAEK的优缺点

DSAEK带有一部分后基质的植片，本身具有一定的弹性，我们植在前房里面，厚度大于um就可以自然展开，就减少了眼内操作的步骤。中国很多患者的眼部条件是很差的，如果眼内步骤操作过多，就会对植片造成很大的影响。所以DSAEK的优点就是眼内操作步骤少，植片贴附好，术后并发症少。

当然，DSAEK植片也有厚薄不同的要求，过去以为最佳厚度为um，但是技术进步了，医院制备的厚度也不一样。我院开展的ultra-DSEK，即超薄内皮角膜移植手术，植片厚度已经达到um以下，我国的几个厂家提供的微型角膜刀和飞秒激光，都可以达到这样的要求。所以我特别推荐在中国应大力开展ultra-DSEK手术，其兼顾DMEK和DSAEK的优点，但是操作却简单的多。

近期，中华医学会眼科学分会角膜病学组制定了《我国角膜移植手术用药专家共识（年）》，您是执笔专家，请您谈谈共识制定背后的故事？

每年角膜移植手术在国内开展的数量并不很多，主要就是受到供体缺乏的限制。但是移植手术和白内障、内眼手术等不太一样，手术成功只是成功的一半，另一半靠围手术期管理。如果管理不好，植片一旦发生排斥反应或其他并发症，就意味着手术是失败的，患者可能回到原来的状态，甚至比原来更差的状态。

既然围手术期管理这么重要，而中国目前还没有一个普遍的关于用药和并发症的处理方面的共识，所以中华医学会眼科学分会角膜病学组史伟云教授等专家一致认为非常有必要出一个共识来规范角膜移植围手术期的用药，让基层的大夫用药有所遵循，促进围手术期用药的规范化。

出于这一初衷，我们就出台了围手术期用药的共识，详细的描述了激素、免疫抑制剂用药、抗生素及人工泪液常规用药情况。不少大夫反馈这个共识出台的非常及时，以后大家用药有所遵循，非常高兴。

在围手术期的抗生素使用，您认为眼科医生最应该注意的有哪些点？

围手术期使用抗生素主要是预防感染，术前和内眼手术没有大的区别，都是术前三天使用抗生素，但在术后就有所区别，抗生素使用时间要长一些。因为角膜移植手术尤其是穿透性角膜移植的切口是很大的，它对角膜的破坏程度比其他内眼手术要大的多，加之术后又使用一些激素和免疫抑制剂会降低眼局部的抵抗力，所以术后抗生素大概要用到一个月或者等完全上皮化后再慢慢停掉。

但是，我们也不希望无限期的延长应用抗生素的时间，既然作为预防用药，当你觉得感染的危害或者可能性已经降低的时候，就尽量的把抗生素停下来。因为长期抗生素应用可能会引起眼部细菌耐药，甚至导致眼部新的微生物感染，所以绝不是说要无限期的用下去。

在角膜移植的围手术期，激素使用上，穿透性角膜移植与板层角膜移植有所区别，我们应该注意哪些地方？

穿透性移植术式为全层角膜移植，相比板层角膜移植和内皮移植，它的创伤大、术后发生炎症反应和排斥反应的几率也高，在激素和免疫抑制剂的选择上，需要选择穿透性更强的药物，且用药时间也应相应的延长。这一点我在围手术期用药指导方面有详细的描述，希望大家共同遵循这一原则，这样我们的患者术后并发症就会大大减少，角膜移植手术的成功率也会提高。

除了抗生素、激素、免疫抑制剂，在角膜移植术后还需要给患者使用人工泪液，人工泪液种类繁多，我们应该如何选择？

角膜移植术后，人工泪液是必须要用的。因为板层和穿透角膜移植都在角膜表面做了很大的切口，即使是微创手术的内皮移植，因其自身内皮功能不好，其眼表也是不健康的，所以术后早期泪膜的稳定对于促进上皮修复很重要。

我们的研究表明，对于一个穿透性角膜移植的患者，其角膜神经知觉、BUT等一系列眼表指标要在术后三个月左右才能恢复到趋于相对稳定的状态。基于此研究，再结合国内外相关报道，我们就在这个共识里把人工泪液的使用时间规定到三个月。

人工泪液种类繁多，需要注意两点，一是对眼表零刺激零损伤，早期使用无防腐剂的人工泪液。二是粘稠度要高，术后眼表的状态差需要使用高粘稠度的人工泪液。只要满足这两个条件，其他的种类没有特别要求。

眼前节疾病容易忽略之处

这个问题我们正在探索研究之中，目前结论尚不成熟，仅为初步探讨。我们在临床工作发现许多前节疾病，如不明原因的角膜内皮失代偿、难以控制的虹膜炎和难治性青光眼，以及一系列的眼部增殖性疾病都无法明确病因，治疗非常棘手。

最近我们在部分病人的标本取材中发现了病毒的存在，虽然目前不能明确哪些疾病是由病毒引起，但是过去被忽视的病毒可能在某些眼部疾病中发挥了重要作用。病毒对眼组织的损害几乎是无法预测的，希望大家在临床上遇到难治性的疾病，要考虑下病毒的可能性。当然随着我们研究的深入，可能在未来几年给到大家一个圆满的结果。

编辑：陈小丽

排版：日尧

多媒体：段德震