本文作者为：医院眼科刘小伟钟刘学颖李莹，本文已发表在《眼科学大查房》年第2期上。
摘要
甲状腺相关性眼眶病（TAO），也称Graves眼病，是一种与甲状腺疾病密切相关，且累及眼眶组织的自身免疫性疾病。TAO的组织学特征包括：眼部肌肉纤维化、退行性改变，淋巴细胞浸润、成纤维细胞增生，糖胺聚糖堆积，间质水肿，胶原蛋白生成增加。截至目前，TAO的发病机制尚不十分清楚，目前的治疗以对症治疗为主。对于进展性TAO，主要采取糖皮质激素治疗，包括口服、静脉或球周注射糖皮质激素治疗，也可使用其他免疫抑制剂治疗或进行局部放疗。对于TAO合并暴露性角膜炎的患者，要警惕绿脓杆菌感染的发生。
1.病例介绍
患者男,57岁，主因“双眼球突出，左眼疼痛、分泌物增多2周”入院。患者半年前无明显诱因出现双眼眼睑水肿，伴有心慌，多汗。医院就诊，诊断为“甲状腺功能亢进症”，口服甲巯咪唑14d后自觉症状缓解，遂自行停药。3个月前出现双眼复视，乏力，易怒。6医院就诊，并接受放射性碘（I-）治疗，共6周。近2周突然出现眼球突出加重，眼睑水肿，眼睑闭合不全，视力下降，左眼红、疼痛、畏光、流泪，遂来我院就诊。门诊检查后诊断为“双眼甲状腺相关性眼眶病（TAO）（活动期），眼部超声提示：双眼各条直肌增厚，眶内软组织回声密度稀疏”，予1%泼尼松龙滴眼液每日4次治疗，予泼尼松mg口服qd。3d前到门诊复查，发现左眼角膜溃疡、前房积脓、眼内情况不清。眼部超声提示：左眼部分脉络膜脱离，球壁炎性病变。予左氧氟沙星注射液（可乐必妥）q1h，予阿奇霉素口服，予注射用头孢曲松钠等静脉点滴治疗。因角膜溃疡无法控制，收入院拟行角膜移植手术。患者有吸烟史20年，10~20支/日，偶尔饮酒。
入院眼科检查：视力：右眼0.25，左眼光感/5米。眼压为T+1，双眼球固定，各方向不能转动，右眼外斜35°，双眼睑高度水肿，右眼上睑下垂，双眼下睑退缩凹陷，露白2mm，双眼眼睑闭合不全。球结膜高度水肿，充血。双眼巩膜无法观察。右眼下方角膜溃疡，溶解。左眼角膜全部溃疡，溶解，累及角膜缘，鼻侧变薄，近乎穿孔（见图1和图2）。右眼前房未见活动性病变，眼底隐约可见视网膜静脉充盈，余（-），左眼情况无法观察。辅助检查：甲状腺功能检查：三碘甲状腺原氨酸（T3）4.07ng/mL（正常值0.66~1.92），四碘甲状腺原氨酸（T4）19.38μg/dL（正常值4.30~12.5），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）7.36pg/mL（正常值1.8~4.1），游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）3.29ng/dL（正常值0.89~1.89），促甲状腺激素（TSH）0.uIU/mL（正常值0.38~4.34）；促甲状腺激素受体抗体（TR-Ab）＜5IU/L（正常值13），抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）5.0IU/mL（正常值＜34）；抗甲状腺球蛋白抗体（A-TG）10.0IU/mL（正常值），血尿常规正常；肝肾功能：丙氨酸转氨酶53U/L（正常值5~40），其余功能基本正常，心电图、胸片检查结果均正常。
入院诊断为双眼TAO（活动期），双眼角膜溃疡、溶解，左眼前房积脓，脉络膜脱离，甲状腺功能亢进。入院后完善各项术前检查，拟在全身麻醉下行左眼角膜移植手术+睑缘缝合术，术中清理角膜表面分泌物，分离球结膜后发现左眼角膜、前部巩膜一直到眼外肌止端溶解。无法进行角膜移植手术或眼前段重建术，而行左眼眼内容物剜除术，左眼角膜刮取物细菌培养为“绿脓杆菌”。药敏试验：妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星为敏感抗生素。
术后左眼情况稳定，右眼行暂时性睑缘缝合术，同时给予阿米卡星、左氧氟沙星滴眼液频繁滴眼，右眼角膜溃疡在1周后愈合。术后2周，患者右眼检查提示有中心暗点，再次为患者实施右眼眶减压术，术后右眼视力维持在0.25左右。左眼创口愈合良好。
2.讨论
2.1TAO概述
2.2TAO的发病机制
2.3TAO的眼部改变
2.4TAO的治疗
3.小结
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