环钻法分层植骨在胫骨平台塌陷骨折治疗中的

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期

高能量损伤所致的胫骨平台塌陷骨折临床上十分常见。目前针对塌陷骨块的主要复位方法有：①骨刀撬拨复位植骨；②楔形截骨顶撑复位；③隧道法复位植骨；④球囊扩张胫骨成形术等。其中传统手术方法在复位塌陷骨块时软组织损伤较严重，植骨过程较为困难；球囊扩张胫骨成形术是较为新颖的手术方法，还未能够广泛普及。由于胫骨平台骨折属关节内骨折，对塌陷关节面的整复足手术成功的关键。因此，本研究通过回顾性分析年6月至年10月采用环钻法复位分层植骨内崮定治疗的42例胫骨平台骨折患者资料，旨在提供和论证一种既能达到解剖复位、功能恢复、保护软组织，又安全有效、便于操作的于术方法。

一、一般资料

本组42例，男29例，女13例；年龄19~72岁，平均38.6岁。致伤原因：交通伤21例，高处坠落伤9例，压砸伤4例，其他伤8例。合并伤：半月板损伤20例，后交叉韧带损伤8例，前交叉韧带损伤3例，内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤5例。骨折根据Schalzker分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型11例，V型9例。手术在伤后3~7d待患者膝关节周围皮肤条件允许后进行。

二、手术方法

胫骨平台塌塌骨折（图1）手术采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位。依据骨折塌陷部位，选择膝前内或外侧切口，暴露胫骨平台及膝关节腔，清除关节内积血。探查有无半月板及前、后交义韧带及侧副韧带损伤。若有损伤，尽可能先行修补：对于交叉韧带起止点撕脱骨折，可在骨折复位后以带线铆钉予以固定；对于交叉韧带起止点处断裂，给予韧带重建后界面螺钉挤压同定。半月板边缘撕裂、部分层裂或斜裂者，了以修整；半月板碎裂者，予以切除。当合并胫骨近端骨折移位时，先复位骨折，并予以钢板、螺钉内固定。术中如半月板完整，影响胫骨塌陷平台的显露，将其从附着的平台边缘部分游离并牵开。环钻的切入点，位于塌陷平台的对侧前外或前内，距平台下5—6cm处小切口1．O~1.5cm，用环钻斜向上至塌陷关节面下钻孔形成骨性隧道（图l~3）。取出环钻内骨髓芯截成松质骨段、带皮质骨段两段备用（图4，5）。钻孔数量、直径视塌陷平台大小决定。一般1~2个孔，每孑L直径6~12mm。骨性隧道形成后，用相应直径的平台圆棒顶撬，直视下逐渐将塌陷关节面整复平整（图6）。对于复位后遗留的骨缺损区和复位时形成的骨性隧道，依次用环钻取出备用的松质骨段、异体骨、备用的皮质骨段充填(图7)。

三、术后处理及疗效评价

术后患肢石膏托外固定，3~4周拆除石膏托，进行非负重功能锻炼或CPM锻炼，8周时复查，若有骨痂生长可部分负苇；12周复查，若骨折愈合可完全负重。所有患者分别于术后3d、1个月、3个月、6个月、12个月摄膝关节正、侧位X线片，对比术前影像片观察骨折愈合情况及是否有胫骨平台骨折再塌陷现象（图8，9）。术后6个月根据医院（HospitalforSpecialSurgerykneescore，HSS）膝关节评分系统评定膝关节功能。

所有患者术后获5～32个月（平均16个月）随访。所有患者骨折均一期愈合，植骨融合率为%，无植骨排异反应发牛。术后3d、1个月、3个月、6个月、12个月膝关节正、侧位X线片均示无胫骨平台骨折再塌陷现象。术后6个月根据HSS膝关节评分系统评定膝关节功能：优9例，良26例，中5例，差2例，优良率为83.3%。

胫骨平台区域是由很薄的皮质骨包绕大量的松质骨形成的，由于生物力学的影响，易受压力和剪切力。胫骨平台骨折系关节内骨折，解剖复位有利于骨折愈合及关节面透明软骨修复。日前治疗方法多种多样，但治疗标准只有一个，即解剖复位，功能恢复。解剖复位需要良好的固定基础，功能恢复需要良好的固定保障及完整的关节附属结构。恰当的内固定方法既是解剖复位的需要，也是关节早期活动、功能恢复的基础。胫骨平台骨折不恰当的治疗常造成关节面塌陷和正常轴面对线消失，造成膝关节内、外翻畸形，继发膝关节创伤性关节炎。本研究针对遗留的骨缺损区应用环钻形成的骨隧道分层植骨。首先于近关节面下填入备用的松质骨段骨髓芯或其他自体骨，中问充填人工骨或异体骨，用相应直径的胫骨平台圆棒顶实，最后回填备用的皮质骨段。自体骨具有良好的骨诱导、骨传导性能，组织相容性好，还可杜绝传染性疾病传输的潜在危险。但自体骨来源有限，手术取骨有给患者增加额外创伤和痛苦、延长手术时间、增加失血量以及易发生供骨区并发症、患者不易接受等缺点，术中常辅以人工骨或异体骨植骨。本研究的植骨方法保证塌陷关节面下和隧道远端白体植骨的早期有效愈合，重新建立有效的骨性支撑；中部异体骨植骨，克服了传统松质骨植骨后关节面在术后功能锻炼过程中容易再次塌陷，在缺损较大时植骨后不容易使填充的松质骨维持在理想位置的缺点。本方法对复位后的关节面的支撑力明显强于单纯松质骨条或人工骨、异体骨植骨，能够有效维持术后整个关节面的平整，同时也有效地纠正了骨折近端的侧向移位趋势。异体骨不直接暴露于膝关节腔内或皮下，可减少排异反应等并发症的发牛。植骨后骨块间的对合加压作用，形成对关节面的良好支撑，有利于关节面软骨的修复和骨折的愈合，有利于关节早期安全的负重训练，减少术后关节粘连、创伤性关节炎及畸形等并发症。

环钻法分层植骨主要适应于Schatzker分型巾Ⅱ型、Ⅲ型骨折和部分合并关节面塌陷的Ⅳ型和V型骨折。术中为方便隧道形成，在骨折块复位后，避开隧道走行区先行克氏针临时崮定骨折块，完成植骨后再用空心钉或者解剖板固定。本方法中环钻取骨的优势在于定位准确，一次完成，取骨块分成两段后便于“原通道中”回植。而对侧钻孔定位准确、操作简单，同时“斜钉效应”使隧道更长、植骨更稳定。钻孔前，钻孔点与软骨面的距离较容易测定，环钻的进入深度必须控制在比测量长度短5~10mm。环钻取骨过程中，钻入深度适宜后，只要略转动骨条即可轻易取出。

本研究提供的方法能够为治疗胫骨平台塌陷骨折复位提供一种固定简单、安全有效的于术方法。以环钻法形成骨性隧道，操作简单、定位准确；分层植骨，植骨效果确定，可促进骨质愈合，减少人工骨或异体骨反应及胫骨平台再次塌陷；整个手术过程复位快速，效果肯定，易于推广。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-15）

（本文编辑：张以芳）

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