头条角膜上皮厚度改变及其在临床上的应

美国纽约哥伦比亚大学医学中心眼科学系DanZReinstein教授介绍了不同情况下角膜上皮厚度的变化情况，以及角膜上皮厚度在临床上的应用。

角膜上皮的活性很强，可自我更新，5~7d更换一次。尽管角膜上皮更换率高，但角膜上皮必须维持相同的厚度，才能维持角膜性能。如年AlfredVogt所描述，角膜上皮厚度可发生改变以代偿角膜表面曲率变化，从而重新形成一个光滑、对称的角膜表面。了解角膜上皮代偿机制对于全面了解角膜对不同操作的反应具有重要作用。由于角膜上皮和角膜基质的屈光指数完全不同（1.对1.），角膜上皮基质界面形成了主要的屈光界面，平均屈光度为-3.60D。因此，了解角膜上皮厚度及手术后角膜上皮变化情况有助于了解屈光性角膜手术和人工晶状体（IOL）植入术的作用。

角膜上皮变化

超高频（VHF）数字超声显示，角膜上皮的厚度并不均匀，下侧角膜上皮比上侧厚5.7μm，鼻侧角膜上皮比颞侧厚1.2μm，平均厚度为53.4μm，其受眼睑力学和眨眼动作影响。Doane研究了眨眼期间的眼睑解剖学变化，结果发现，在眨眼期间，当眼睑遮挡视轴时，上眼睑下垂最严重。因此，眼睑对上侧角膜的作用力大于对下侧角膜的作用力。与之相似，眼睑闭合期间，由于眼外眦比眼内眦高，颞侧眼睑高于鼻侧眼睑，颞侧眼睑与角膜的摩擦力大于鼻侧眼睑与角膜的摩擦力。因此，眼睑的性质可以解释正常眼角膜上皮厚度不均匀的原因。

下述情况均可导致角膜上皮厚度发生改变，如因近视行准分子激光消融术、因远视行准分子激光消融术、放射状角膜切开术、角膜矫正术、角膜基质内环植入术，屈光性角膜手术后出现不规则散光、圆锥角膜和角膜扩张。不同情况下的角膜上皮厚度见图。

角膜上皮厚度发生改变以代偿角膜基质表面曲率变化。角膜上皮厚度代偿性变化如下：

1.若角膜组织被切除、曲率变小，则角膜上皮增厚（如因近视行准分子激光消融术及放射状角膜切开术后中央角膜增厚，因远视行准分子激光消融术后外周角膜增厚）。

2.若角膜隆起、曲率变大，则角膜上皮变薄（如圆锥角膜、扩张的角膜和因远视行准分子激光消融术后中央角膜变薄）。

3.角膜形态越不规则，角膜上皮的厚度变化越大。

4.角膜上皮变化情况与角膜曲率变化率的不规则程度相关；角膜曲率变化率越不规则，角膜上皮改变越大。角膜上皮可发生微小改变，但在部分情况下可发生显著改变。

角膜上皮厚度变化率

角膜上皮变化非常快。因近视行激光原位角膜磨镶术（LASIK）后，一晚上角膜上皮可发生显著改变，行角膜瓣旋转术后一天，角膜上皮可完全重塑。角膜矫正术后的屈光变化主要归于角膜上皮厚度变化。行角膜矫正术后1晚上，晶状体紧压中央角膜，诱导中央角膜上皮变薄，近中央角膜上皮增厚。因此，角膜上皮重塑速度非常快。

配戴角膜接触镜，角膜接触镜紧贴中央角膜，不紧贴近中央角膜，因此近中央角膜上皮不会增厚。

DanZReinstein教授观察到，因近视行LASIK术后最初3个月，角膜上皮厚度持续改变，此后完全稳定。一晚上，中央角膜上皮增厚1~2μm，但近中央角膜上皮变薄4~6μm。在术后第1天至1个月，角膜上皮厚度由7mm再增加5μm，中央角膜4mm内显著增厚。在术后1~3个月，角膜上皮继续增厚，中央角膜上皮厚度由7mm再增加1μm。

角膜上皮厚度变化的应用

角膜上皮厚度改变将会影响眼睛屈光情况，然而，角膜上皮厚度改变以代偿角膜基质曲率变化，可使角膜前表面形态发生显著改变。因此，有时根据角膜前表面形态不能做出正确诊断。

圆锥角膜筛查

若出现圆锥角膜，则中央角膜上皮变薄，其周围角膜上皮增厚。若出现早期圆锥角膜，角膜上皮变化以最大限度减少中央角膜变薄程度，潜在代偿角膜基质变化情况，塑造完全正常的角膜前表面。因此，对于角膜形态看似正常的病例，通过早期发现圆锥角膜或确诊圆锥角膜，根据角膜厚度变化可以潜在排除一些诊断。另外，根据角膜厚度，可以排除圆锥角膜诊断，尽管根据角膜表面形态怀疑存在圆锥角膜。

指导远视治疗

由于行LASIK术后，角膜曲率变大可导致角膜上皮病和角膜尖端综合征（apicalsyndrome），因此应限制对远视行LASIK术。术后曲率不应超过49.00~50.00D。当角膜太薄（25μm）时可发生角膜尖端综合征，DanZReinstein教授指出，中央角膜上皮厚度为一个有用的指标，根据中央角膜上皮厚度，可以直接评估角膜尖端综合征的潜在发生风险。因此，对于远视的再治疗，应不增加角膜尖端综合征发生风险；对于因手术后角膜曲率大而拒绝进一步手术的患者，可根据角膜上皮厚度进行再治疗。

经上皮PTK术与基于角膜基质形态的消融术

由于角膜上皮代偿性改变部分掩盖了角膜基质表面不规则的真实情况，根据角膜形态和眼内像差测量结果不一定能够明确视力改变的原因。根据Reinstein的角膜上皮可代偿不规则角膜散光的定律可知，不规则散光可导致角膜内皮不规则。若患者存在稳定性不规则角膜散光，则角膜上皮对基质表面变化的代偿功能达到最大。角膜上皮几乎可完全代偿极局限的基质不规则。因此，角膜基质表面形态或眼内像差引导治疗可使情况恶化。

相反，需要采取一种针对被角膜上皮掩盖角膜基质不规则的方法，即经上皮准分子激光屈光性角膜切除术（PTK）。该操作的唯一缺点为，仅局限用于治疗角膜上皮代偿的角膜基质不规则。最终应根据基质表面形态，采取准分子激光消融术。

改善屈光性角膜手术后IOL度数测量

（此处内容略、详见全文）

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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