编者按：
角膜，作为全身唯一一处没有血管供应的组织，却是神经分布较为密集的部位，五层不同的结构，赋予了五层特殊的功能。而上皮层作为最外面的一层，自然也就成为了角膜抵御外来侵犯的第一道重要防线。上皮的解剖和功能的完整性一旦受到破坏，其后果是非常严重的。在北京举行的CCCRS上，医院眼科的王华教授就和与会同道共同分享了角膜上皮损伤的临床感悟，我们一起来学习一下。
认识疾病全方面，系统学习是关键定义解读
角膜上皮损伤（CornealEpitheliumDefect,CED），以往被称为角膜上皮功能障碍（CornealEpitheliumdysfunction,CED），是指由于各种因素导致的角膜上皮功能与完整性被破坏，引起角膜上皮细胞层部分或全层缺失的病例状态。临床上可表现为角膜上皮弥漫性点状脱失与糜烂，角膜上皮持续性、反复性剥脱与缺损。并伴有不同程度的眼表炎症反应，严重者可导致角膜基质病变，影响视功能。
致病因素有先后之分
先天性致病因素中最为常见的就是能够累及到角膜上皮的所有角膜上皮营养不良，包括角膜上皮和基底膜营养不良、伴角膜上皮损伤的角膜基质营养不良、角膜内皮营养不良晚期致大泡性角膜病变等。
而后天性的致病因素较为复杂，在临床上也更为常见，发生更为普遍，包括炎症、感染、机械性的损伤、药物、手术或全身的其他因素等。这些后天性的因素可以单一的出现导致CED的发生，而临床上更为多见的是多种因素先后发生、相互作用，最后导致CED持续性的不愈合。
发病机制可三位一体
CED的核心病理机制有三种，分别为泪膜稳定性的下降、角膜上皮细胞自我更新与再生障碍、角膜神经营养障碍（保护、营养、免疫）。这三种中的任何一种，都会导致CED的发生。
临床表现的普通与特殊
一般来讲，先天性因素者多为双眼发病，而后天性因素者多为单眼发病，且与原发病密切相关。
CED的症状并无特异性。其眼部可有刺激症状，表现为眼红、眼刺痛、畏光流泪、异物感、干涩感；同时，CED也具有特殊之处，就是角膜知觉减退而自觉症状轻微，出现症状与体征分离的特点，严重者可伴视力下降。而其体征临床上表现形式则具有多样化，其中泪膜稳定性的异常应该被我们所重视。
病变分级有轻重
根据病变累及的深度及范围，CED可以分为轻、中、重三度：
轻度：角膜上皮点状缺损
中度：角膜上皮大范围缺失糜烂融合成片
重度：角膜上皮大范围缺损或角膜基质溃疡形成
诊断要细心
诊断原则：主要根据病史、角膜上皮层的病变特征及相应的辅助检查结果，如荧光素染色等，进行综合评估，做出诊断。有价值的特殊检查我们也可以利用，包括使用角膜活体共聚焦显微镜了解角膜各层细胞及角膜神经的病理改变，进行前节OCT检查了解角膜上皮缺损的范围及深度。
临床诊断标准：
有眼部症状。
角膜上皮特征性损伤：弥漫性点状缺失、糜烂、上皮缺损等。
前节OCT提示角膜上皮层缺失。
角膜敏感性下降或者角膜共聚焦显微镜提示角膜神经纤维形态及密度异常。
其中第2项或者第3项出现即可诊断为角膜上皮损伤。而单独出现第4项，只能说明角膜的神经功能异常，还需要结合其他辅助检查进行判断。
鉴别诊断需注意
CED需要与所有类似的角膜上皮病变做鉴别诊断，包括感染性角膜上皮病变、干眼、角膜上皮营养不良、角膜上皮变性等，其中最常鉴别，也是最常容易混淆的就是上皮型HSK（单疱病毒性角膜炎）。
治疗方法有法可循
治疗原则：
寻找可能的病因或者致病因素，并加以祛除。
局部治疗为主，有全身相关病史者，联合全身治疗原发病。
促进角膜上皮损伤的修复。
预防感染。
治疗方案之片状角膜上皮缺损并角膜知觉下降者：
使用促上皮修复药物：自体修复，小牛血清，生长因子及人工泪液。
保护上皮的辅助治疗，包括眼部包扎、治疗性角膜绷带镜、泪道栓塞。
促进神经损伤的修复，包括使用维生素B1，甲钴胺等。
手术治疗，严重者可进行羊膜移植，临时性或者永久性睑裂缝合。
治疗方案之伴有全身系统性疾病的患者：
此类患者应该结合全身的治疗，糖尿病者积极地控制血糖；患有免疫性疾病者，应该进行全身免疫抑制治疗；营养不良的患者应该补充维生素A，B1，B2，C和蛋白营养物质。
治疗方案之严重及非手术治疗无效者：对于此类患者要进行及时的手术治疗，如羊膜移植、结膜瓣移植、临时或者永久性的睑裂缝合等。
总的来说，对于轻度CED，主要以促上皮修复药物治疗为主；中度CED则需要增加辅助的治疗方法；而对于重度CED，手术治疗为有效的、重要的、必要的治疗方法。
临床出真知，实战见高下实战一：
患者为左眼的白内障术后，视力为指数/眼前30cm，同时考虑患者有药物毒性，给予停用所有眼药，改为小牛血+典必殊+辅助包眼治疗，经过近两周的时间，患者的视力提高至0.2，角膜上皮缺损也得到明显的改善，继续小牛血+人工泪液+角膜绷带镜治疗，经过一周，患者视力提高到0.4，角膜上皮缺损基本痊愈。
实战二：
糖尿病患者，左眼白内障术后，视力为指数/眼前25cm，角膜荧光染色可见角膜上皮明显的假树枝状改变，给予停用所有药物，改用小牛血清+典必殊眼膏+包眼的治疗，嘱患者严格控制血糖，经过半月的治疗，患者视力为指数/眼前40cm，有所提高；继续小牛血清联合人工泪液+角膜绷带镜的治疗，一周后患者视力提高到0.08，角膜荧光染色也显示角膜上皮缺损明显好转。
实战三：
84岁患者，PPV+IOL植入术后。患者手术后就发生了CED，眼底病医生给予了三个月的小牛血+氟米龙+角膜绷带镜的治疗，病情未见好转。转诊角膜科后，给予停用所有眼药，小牛血清+典必殊眼膏+包眼治疗，经过一周的治疗，患者的角膜上皮基本愈合。后记如果说眼睛是心灵的窗户，那么角膜就是眼睛的窗户，只有角膜透亮，才能允许大千世界的斑斓色彩投射到视网膜上，带给我们视觉上的享受。角膜上皮作为眼睛抵御外界的第一道防线，其重要性，不言而喻。修复好损伤的上皮不仅能够使患者的视力得到较大程度的提高，也能够为眼内组织形成一张完整的保护膜，守护眼睛的健康。
专家简介王华，医学博士，博士后，医院眼科副教授，副主任医师，科室角膜与眼表学科带头人，硕士生导师，美国Bas
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