眼科共识易览我国角膜移植术专家共识2

角膜移植术是一种用健康角膜组织替换患者混浊、变性、感染等病变的角膜，达到治疗角膜疾病、提高患眼视力、恢复解剖结构和改善外观的治疗手段。中华医学会眼科学分会角膜病学组组织我国角膜病领域专家制定我国角膜移植术的专家共识。

病史评估要点

(1)症状：询问病史要特别注意患者视力下降的时间，有无反复发作史，有无眼红、流泪等症状及其持续时间等。

(2)发病年龄：儿童角膜移植术不仅手术难度大，术后依从性差，也更易出现并发症。

(3)起病速度及病程长短：感染性角膜炎患者药物治疗有效时，一般可待病情稳定3个月以上再选择角膜移植术；但是若患者起病急，药物治疗2周以上病情加重或者病情迁延不愈，应尽早手术治疗；感染性角膜炎，如单纯疱疹病毒性角膜炎，若患者反复多次发作导致角膜瘢痕，严重影响视力，也可在病情稳定阶段考虑手术治疗。

(4)既往眼病史及全身病史：对于增视性患者，有眼附属器炎症反应者，应尽可能在炎症反应控制后再行手术；伴有全身结缔组织病或接受过其他器官和组织移植、多次角膜移植的患者，术后容易发生免疫排斥反应；伴有糖尿病病史的患者，手术后角膜上皮不易愈合。

(5)外伤史：严重化学烧伤、热灼伤等患者，因为角膜缘F细胞功能和泪膜功能异常，行角膜植术时常需要先进行或联合进行眼表重建手术。

(6)其他：还应了解患者既往眼部和全身用药史，如长期使用免疫抑制剂等，以便制定个性化的围手术期用药方案；充分告知患者可能的预后。

术前眼部检查要点

(1)视觉功能评估：最佳矫正视力、视觉相关生活质量(尤其角膜内皮移植术患者)等。

(2)眼表及眼附属器检查：有无眼球突出、上睑下垂、眼睑闭合不全、眼睑瘢痕及运动障碍、泪膜功能及泪道异常。

(3)裂隙灯显微镜检查：患眼及对侧眼情况、病灶范罔及位置、病灶累及深度、角膜水肿情况、角膜新生血管程度、角膜荧光素染色情况、是否有角膜后沉着物(keraticprecipitates，KP)、前房深度、虹膜前后粘连情况、瞳孔形态、晶状体位置与透明度、视网膜及视神经情况。

感染性角膜病术前常规行病原学检查

(1)角膜病灶刮片检查：包括涂片光镜下病原体检查、微生物培养及药物敏感性试验；

(2)角膜活体共焦显微镜检查：对于真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎等具有较好的诊断价值，建议有条件的单位进行该项检查；

(3)眼前节OCT检查：定量评估病灶的范嗣及大小、深度，可协助制定手术方案；

(4)超声生物显微镜检查：了解前房情况、房角开放程度、晶状体及其悬韧带情况，对前粘性角膜白斑、先天性角膜白斑诊断有较大价值；

(5)眼压测量：若眼压高，应先进行降眼压治疗，以降低手术风险，提高手术成功率；

(6)角膜地形网检查：评估圆锥角膜等角膜变性疾病的病情；

(7)其他检查：眼前节照相、B超及眼眶X线检查等。

术前准备

1.控制原发病病情。

2.角膜移植术专用器械、符合标准的眼库和专业人员。

3.良好的麻醉。

4.角膜供体准备。

术式选择

(1)穿透性角膜移植术适应证：各种原因导致的全层角膜白斑、伴有角膜基质异常的角膜内皮细胞功能失代偿、不能控制的感染全层角膜的角膜溃疡或角膜穿孔等；

(2)板层角膜移植术适应证：圆锥角膜、角膜基质营养不良、角结膜皮样瘤、免疫相关性角膜病及未累及全层的各种原因导致的角膜白斑和斑翳、不能控制的未感染全层角膜的感染性角膜炎等；

(3)角膜内皮移植术适应证：角膜基质基本正常的角膜内皮细胞功能失代偿、大泡性角膜病变、Fuchs角膜内皮营养不良等。

手术过程

穿透性角膜移植术和板层角膜移植术的主要手术过程：

(1)眼球固定：可使用眼肌牵引线或Flieringa环缝合同定。

(2)制备植床：为了提高术后视力效果，植床选择应尽可能以角膜光学中心为中心，使用环钻时应尽可能使钻切均匀。有条件者可选择真空负压环钻，或者选择飞秒激光辅助进行植床钻切和植片的制作。植床剪切要求边缘尽量垂直于角膜表面切线，板层角膜移植术剖切深度一般要求在1/2角膜厚度以上，植片直径一般要求比植床大0.25mm。

(3)植片缝合：缝合方式包括间断缝合、连续缝合，一般使用10—0尼龙线缝合。术中尽量避免损伤植片内皮，缝合深度应控制在4/5角膜厚度以上，缝针跨度应在3mm左右。穿透性角膜移植术患者缝合完毕要求前房水密或气密，并达到正常深度。

随访与评估要点

术后随访时间为术后1d、1周，前3个月为每月l或2次，1年内逐步过渡到1～2个月1次。

术后随访重点包括评估角膜植片的存活情况、角膜内皮细胞密度、原发病情的控制情况以及并发症的发生与否。

术后并发症及处理

术后早期并发症

(1)术后角膜愈合不良：以角膜上皮愈合不良和切口愈合不良最为常见，处理方法包括重新缝合、佩戴角膜绷带镜或羊膜覆盖。

(2)板层角膜移植术可出现层间积液和层问积血，层间积液术后当天或第1天可进行放液处理，层间积血一般术后5～7d血液凝同且新鲜出血风险降低后可进行冲洗。

(3)角膜内皮移植术后植片脱离面积超过1/3植片者，可行前房无菌空气注入使其复位。

(4)感染：手术本身及术后抗免疫排斥反应药物的使用，可降低眼表对感染的免疫力。怀疑继发感染的患者可进行常规病原学检查和共焦显微镜检查。病原未明确之前可经验性使用广谱抗生素，明确病原后尽量使用敏感性药物。

(5)继发性青光眼：首选降眼压药物治疗，疗效不佳时可考虑行抗青光眼手术治疗。

术后晚期并发症

(1)术后免疫排斥反应：早期发现可加大局部抗免疫排斥反应药物(糖皮质激素、免疫抑制剂)的使用频率，必要时联合使用全身抗免疫排斥反应药物。

(2)角膜植片混浊：由于供体原因、术后免疫排斥反应、角膜植片慢性失功、原发病复发等原因，造成角膜内皮细胞功能无法代偿或角膜基质混浊，一般无有效治疗方法，可结合患者实际情况选择对症处理或再次行角膜移植术。

(3)青光眼：除原有青光眼外，角膜移植术后发生高眼压的原因还包括术后炎症反应、虹膜粘连、房角关闭、瞳孔阻滞和长期使用糖皮质激素等。术后密切观察，一旦发现应首选合适的降眼压药物，在使用降眼压药物治疗无效时，可考虑行抗青光眼手术。