编者按
第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上，刘小伟为大家带来“屈光术后持续角膜水肿2例”的精彩报告。温故知新，今天我们来回顾难治性病例的诊疗经验。
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一、病例1
1.病例资料：
M，23岁；
LASIK术后3+年，右眼意外受伤受弦弹伤后视力下降12天；
临床表现：视物模糊、疼痛、流泪；
当地诊断：“双眼LASIK术后、右眼角膜水肿”治疗，经氧氟沙星、贝复舒点眼12d未见好转。
2.体检
①BCVA：右0.1，左1.2，眼压：右16mmHg，左14mmHg
②右结膜混合充血，下方角膜雾状水肿，隐见5点至8点角膜后色素沉着，瓣下上皮植入，角膜瓣7点位置可见小裂口，前房深
③诊断：右眼LASIK术后、角膜外伤、角膜瓣层间上皮植入、角膜水肿
图1
3.思考
1)角膜持续水肿的原因
①上皮植入？
②局部内皮失代偿？
③层间异物？
④角膜瓣损伤？
⑤感染？
2)进一步检查：
前节CCT检查，发现角膜瓣层间积液明显，没有发现异物
图2
4.治疗
检查期间：右眼点可乐必妥滴眼液qid、氟米龙tid、迪善眼膏qn—3天无改善
排除层间积液：上皮植入、感染、层间异物、局部内皮失代偿
5.手术
①保守无效，拟行角膜伤口探查+角膜瓣层间上皮刮除术
②术中用虹膜恢复器沿角膜瓣缘创口钝性分离板层角膜，用无齿镊轻轻揭开角膜瓣（热流涌出，前房消失）
③发现角膜瓣下角膜深板层裂伤4毫米，7点虹膜贯通伤口
④深板层角膜伤口1针，角膜瓣复位，恢复前房
⑤戴绷带角膜接触镜，加压包扎
6.术后
①术后1d：VAO.8，角膜水肿减轻，角膜瓣对位整齐，瓣下深板层角膜伤口对合好，缝线在位，前房不浅，虹膜伤口可见，瞳孔圆。
——典必殊qid，迪可罗凝胶眼膏qn
②术后8w：VAO.8，IOP20mmHg，角膜颞下方轻度局限浑浊，伤口对合好，缝线在位，瞳孔圆。
——眼节前OCT示：角膜瓣与基质床对位好，伤口愈合紧密
图3
7.总结
①LASIK术后角膜的抵抗力下降，应避免外伤。
②对于高危职业者建议选择表层手术包括PRK、LASIK和EP-LASIK。
③一旦出现角膜外伤，要详细检查一排除内板层裂伤的可能。
——对于角膜板层裂伤伤口整齐、对合良好、无层间积液，前房存在的患者，可采取保守治疗。
——深部板层裂伤则需要缝合，术后包扎+佩戴绷带式角膜接触镜，促进角膜上皮愈合、稳定角膜瓣、减轻畏光流泪等不适症状。
二、病例2
M39岁因“双眼LESEK后视力下降1月”就诊。
1.既往史：
①年外院行双眼LASIK，术前度数均为近视-12.00D，散光-2.00D，术后双眼裸眼1.0
②年裸眼视力下降“OD0.6OS0.3”
——验光：OD：-2.00DS/-0.75DC×o→1.0
OS：-0.25DS/-1.75DS×o→1.0
——外院再次行双LASEK，手术顺利
——0.3%妥布霉素滴眼液、0.1%氟米龙滴眼液各4次/日
2.术后40日视力再次下降就诊
①激素加量至8次无效我院就诊
②检查：
——视力OD：0.3，OS：0.02
——双眼结膜充血，角膜上皮和角膜瓣轻度水肿，层间弥漫浑浊
——验光：OD：+1.00DS/+1.25DC×o→1.0
OS：-8.00DC/-2.25×10o→1.0
——散瞳查眼底未见异常
——非接触眼压：OD8.5mmHgOS8.3mmHg
3.检查
①裂隙灯角膜弥漫水肿
②角膜厚度：右微米，左微米
③地形图：双眼角膜曲率均为高于术前，双眼角膜下方局限隆起（图4）下方最高K值；od44.1较上方高5；os43.6较上方高9D
图4
4.思考
①角膜水肿的原因？
——DLK（弥漫性层间角膜炎）？
——屈光回退？
——继发性圆锥角膜？
——层间感染？
②进一步检查？
——前节OCT？
——共焦显微镜？
5.前节OCT
图5
笔试回弹眼压计：
中央眼压OD：9mmHgOS：10mmHg
周边眼压OD：14—17mmHgOS：15—21mmHg
6.诊断及处理
①诊断：
——双眼LASIK术后
——LASEK术后
——双眼角膜层间积液
②处理：
——停用糖皮质激素类滴眼液
——美开朗滴眼液2次/日
——普拉洛芬滴眼液4次/日
——醋甲唑胺片50mg2次/日
——左眼轻度加压包扎
③10日后
——视力“OD0.8；OS0.3”
——电脑验光：OD-1.25DS/-1.37DC×46o
OS-2.12DS/-3.62DC×45o
④40日后，患者双眼视力明显提高
——OD1.0；OS1.0
——双眼角膜光滑透明，瓣层间水肿消退
——电脑验光：OD-1.37DS/1.62DC×40o
OS-3.00DS/-0.62DC×25o
——角膜地形图显示角膜曲率降低
——前节OCT可见中央区角膜瓣下缝隙消失
7.治疗后OCT比较
①治疗前OCT右μm，左μm，药物治疗2d后双眼中央角膜层间隙变小，角膜厚度双μm（图6）
图6
②药物治疗40d后，双眼中央角膜瓣下层间隙基本消失，提示积液基本吸收，角膜厚度μm（图7）
图7
8.讨论
①层间积液综合症（interfacefluidsyndrome,IFS）由Lyie和Jin于年首次报道，是一种少见LASIK后并发症
②典型的IFS表现包括：
——层间积液：裂隙灯显微镜下即可见的角膜瓣与基质床间明显的液性暗区，多伴有DLK杨层间反应，在层间积液长期存在情况下往往伴发上皮植入情况
——眼压增高：这种眼压增高的程度可达到30mmHg至50mmHg水平，面对其应用传统压平眼压计进行中央角膜区眼压的测量却往往得到0mmHg至3mmHg的眼压
因此IFS最好应用笔式眼压计进行周边眼压的检测。
9.本例病例特殊之处
①裂隙灯下无明确层间液性暗区，无明显类似DLK反应及上皮植入情况
②发病渐进行视力下降，术后近视/散光大幅增加，地形图下方局限隆起
③本例术后怀疑圆锥角膜可能
——如右眼术后40日验光：-8.00DC/-2.25×10o，远高于术前-0.25DS/-1.75DC×o
——双地形图显示双眼下方局限隆起显著，左右眼角膜K最高值分别为44.1以及43.6，分别高于其上方5D和9D
④本例层间积液OCT得到明确肯定，提示OCT在怀疑IFS中重要作用
——OCT观察到下方层间积液裂隙宽度较上方宽度显著增加
——重力作用所引起更多下方积液—局限高隆起形态，解释高度散光
10.疑点
①眼压：从年真实眼内压的增高一直被认为是IFS产生的唯一因素，该例患者没有测量出眼压高
②内皮功能未显示异常，遗憾没有进一步检查
③为什么LASEK术后会诱发N久LASIk的层间积液？
——酒精引起层间疏松？LASIK11年后发生层间水肿
——制作上皮瓣时推动了角膜瓣
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