角膜移植的发展

角膜移植是用透明、健康的供体角膜组织替换混浊病变的角膜组织，使患者复明或控制角膜病变，达到增进视力或治疗某些角膜疾病的眼科治疗方法。传统角膜移植分为穿透性角膜移植和板层角膜移植。近10年来，深板层角膜移植和内皮细胞移植手术逐渐崛起。而目前因角膜供体的来源有限，人工角膜移植手术的发展也为患者提供了一种新的选择。

角膜移植可依据病变的位置选择不同的手术方式。历史上，穿透性角膜移植术（PK）是角膜移植最常用的手术方式。随着技术水平的提高，新的有针对性的移植手术逐渐发展，包括深板层角膜移植术（DALK）、角膜内皮移植术（DSAEK、DMEK及PDEK）、和人工角膜移植术（keratoprosthesistransplantation）。

穿透性角膜移植术

年，爱德华齐姆完成了首例穿透性角膜移植手术，二十世纪穿透性角膜移植术（PK）一直在角膜移植领域占据主导地位。穿透性角膜移植术是一种以全层透明角膜代替病变角膜的方法。飞秒激光（femotosecondlaser-assistedkeratoplasty，FLAK）可辅助穿透性角膜移植手术，制备供体和受体角膜，为角膜移植手术提供了一种新的选择。PK在临床常用于圆锥角膜、板层角膜移植失败后二次手术、角膜白斑、角膜溃疡、角膜营养不良、角膜内皮失代偿、人工晶状体或无晶状体眼大泡性角膜病变、感染和眼外伤等。手术过程中眼内容物暴露于空气，增加了术中出血、术后感染的风险。术后眼球稳定性下降，即使术后多年受到外伤刺激，患眼切口部位眼球破裂的几率增加。正常角膜内皮细胞是移植物存活的关键，而PK后角膜内皮细胞慢性减少，术后20年，超过50%圆锥角膜行PK后内皮细胞丢失。移植排斥反应是移植手术失败的另一个常见的原因，占27%～34%。在没有新生血管的低危植床，角膜移植术后排斥率约为10%，但随着植床血管化高危程度的增加，排斥率随之升高，而且角膜移植次数多等情况下发生术后免疫排斥反应的风险也更高。

研究表明，穿透性角膜移植手术效果取决于手术指征，最好的是圆锥角膜。不同疾病行PK手术后10年移植片的存活率，圆锥角膜为89%，角膜营养不良为73%，大疱性角膜病为42%，二次移植手术为37%。在供体角膜的研究中，人工晶状体或无晶状体角膜水肿有21%的概率出现排斥反应。术后排斥反应、术前青光眼病史和屈光异常成为术后影响视力的高风险因素。在过去的10年中，PK逐渐减少，深板层角膜移植和内皮细胞移植术迅速发展。

深板层角膜移植术

深板层角膜移植术（DALK）是一种去除宿主角膜的上皮细胞和基质层直至后弹力层，移植入相应厚度供体角膜的手术方法。DALK在临床常用于没有水肿病史的圆锥角膜和未累及后弹力层的角膜瘢痕、不累及角膜后弹力层和内皮层的营养不良等。DALK传统采用手工分离前层角膜达深基质层或后弹力层。目前应用较广泛的是平衡盐溶液或黏弹剂推入后基质层，选择性分离基质层和后弹力层。还有Anwar等的大气泡技巧，将空气推入基质层和后弹力层之间形成一个空腔平面，随之将其分离。与PK相比，DALK保留了后弹力层和内皮细胞层，术后内皮细胞丢失和排斥反应的几率减小。然而，如果DALK手术中角膜基质未彻底去除，基质之间可能会形成不规则界面，影响术后视力，出现散光。Yao等曾报道34眼中有11眼(28.2%)因术中后弹力层穿孔导致供体角膜与受体后弹力层之间形成双前房，导致角膜雾状混浊。手术中还可能出现后弹力层穿孔而更改手术方式为PK，研究显示其发生的几率为1%～4%，这需要术者更高的手术技术。

DSAEK

DSAEK是移除病变的角膜内皮层、后弹力层和小部分基质层的手术，利用自动角膜板层刀或者飞秒激光切取供体植片，通过小切口送入受体前房，植片展开后在前房注入气泡压迫植片与宿主角膜紧密结合。DSAEK是角膜内皮功能障碍最常用的手术方式，主要适应症包括Fuchs角膜营养不良、人工晶状体或无晶状体眼大泡性角膜病变、手术或外伤性角膜内皮失代偿等。

与人工剖切相比，虽然DSAEK自动化装置穿孔的几率更小，但制作的角膜植片仍有不均匀情况。为了提高移植的组织均匀性，应用自动角膜板层刀（德国GEBAUER全自动角膜板层刀）或飞秒激光来制作DSAEK角膜植片。

DSAEK最主要的优势是伤口较小，减少了术后散光，费用较低。有学者证实DSAEK术后患者视力恢复快、散光度数低。有研究报道DSAEK术后第3a植片存活率不低于PK。一项回顾性队列研究报告DSAEK和PK术后第3a移植片存活率分别为87%和85%。DSAEK术后最常见的并发症包括植片脱位、排斥反应、移植片失活等。植片脱位是最常见的并发症，它往往发生在术后早期。移植片失活是移植失败的主要原因，占0～18%。DSAEK手术后内皮细胞丢失加速，有报道在术后第5年约53%丢失，但仍较PK的70%少。

DMEK

DMEK的植片只包括角膜后弹力层和内皮细胞层，移植片基本没有基质层，不会形成基质——基质界面。和DSAEK一样，DMEK选择性治疗内皮功能障碍的角膜。年，Melles等首次提出了DMEK，剥离后弹力层和内皮细胞层，将卷曲的移植片用特制的推注器推入受体前房，前房内注入气泡加压使植片牢固贴附于受体基质面。DMEK的设计符合眼的正常解剖结构，供受体切面光滑整齐，术后视力恢复更好、更快。与DSAEK和PK相比，DMEK移植排斥反应的风险降低。研究显示DMEK的移植排斥率包括0.7%，0.8%和5.1%。Anshu等进行回顾性研究，选取DMEK、DSAEK和PK手术的病例进行组间比较，评估术后排斥反应风险。结果显示在术后第2a，DMEK出现排斥反应的风险比DSAEK低15倍，比PK低20倍。DMEK的缺点是植片较薄、操作困难。随着仪器和技术的改进，失败率会明显减低。植片脱离是DMEK手术最常见的并发症，需要注入空气进前房，使植片和植床贴附。

PDEK

PDEK是在DMEK的基础上衍生出的新技术，可以完全依靠手工操作技巧来完成手术全过程，不需要更多的昂贵设备，手术操作相对简单，减少了手术对内皮细胞的损伤，明显提高手术成功率，可以在中国实施和普及，为那些白内障术后大泡性角膜病变患者解除痛苦和回复视力。同时，PDEK结合了DSAEK和DMEK的优点，使得内皮的植片比DSAEK薄，亦不会像DMEK那样容易卷曲，是一种新型的角膜内皮移植手术。

“后弹力层前内皮移植(Pre-DMEK)利用大气泡技术，将包括Dua膜的后弹力层植片剥离。因此，这种植片比DMEK植片稍厚，当植入前房后植片边缘卷曲就没那么厉害。相对而言，手术医生比较容易将它展平和固定。这点对DMEK手术非常重要!因为DMEK的弊端就是难操作，常常因为操作过多使内皮细胞丢失太多，术后容易发生植片水肿或失代偿。此外，Pre-DMEK植片比DMEK植片容易制作，很多医生都做过DALK手术，DALK与Pre-DMEK所用到的大气泡技术是类似的。

以我的经验，大气泡技术制作Pre-DMEK植片有90%的成功率。对于像中国这种角膜供体仍然缺乏的国家，减少供体浪费是非常重要的!还有一点，可以选择年轻供体用于Pre-DMEK，术后内皮细胞密度更高些。而DMEK常倾向于选择年长的供体。从目前我们的结果看，Pre-DMEK和DMEK术后视力恢复完全相当，术后OCT检查角膜结构也相当，不会因为带有Dua膜使术后角膜厚度增加。但必须指出，Pre-DMEK较易操作是相对于DMEK而言，其实，它的难度还是较大的!我还是坚持一贯的观点，要有充分的准备才好做Pre-DMEK和DMEK。准备什么？就是先做好DSEK和DALK手术。”（黄挺教授，中山大学中山眼科中心角膜病科主任、中华医学会眼科学分会角膜学组委员、《中华眼科杂志》编委）

人工角膜移植术

人工角膜（脱细胞角膜基质）是用异质成形材料（猪角膜或者其他高分子材料）制成的一种特殊屈光装置，通过手术移植入患眼后取代混浊病变的角膜组织以获得一定视功能。对于许多严重的角膜病患者，如酸、碱及热烧伤，由于角膜长满了大量的新生血管，导致传统的同种异体角膜移植几乎都是失败的，同时，传统角膜材料来源困难，而这些患者往往双眼受累，人工角膜是他们复明的唯一希望。随着人工角膜材料、设计及手术方法的不断改进，对于布满新生血管的高危角膜，人工角膜移植比同种异体角膜移植更为有效。

人工角膜异质材料与受体角膜组织之间的生物相容性是影响人工角膜植入手术成败的关键因素。需要选择具有良好生物相容性的材料提高人工角膜材料的组织相容性，以减少术后的排异反应。随着人工角膜片型的改进和植入技术的快速发展，有学者认为人工角膜植入的适应症可以包括爆炸伤、酸碱化学烧伤、重度干眼、重度沙眼、眼部类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等引起的角膜混浊及多次角膜移植失败的患者。人工角膜的并发症主要包括角膜溶解、青光眼、后膜形成、前膜形成、房水渗漏、继发性视网膜脱离及眼内炎等。其发生的原因与人工角膜材料的生物相容性和人工角膜的片型设计有关。人工角膜后膜发生率高达20.8%～50.0%，是导致术后视力不良、视力下降的主要原因之一，是临床上最为常见的术后并发症。后增殖膜是波士顿型人工角膜最常见的术后并发症，发生率高达65%，一般在人工角膜移植术6个月后出现。角膜溶解是人工角膜植入术最常见的并发症，发生率高达21.6%～85.0%。

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