抗菌药物的合理应用越来越受到大家的重视，医院根据《抗菌药物临床应用指导原则》纷纷开展了围手术期预防用药的点评工作，但仍不能达到理想的合理率。本文通过细致解读《抗菌药物临床应用指导原则》，结合国内外大型研究数据结果，旨在为临床医生答疑解惑并提供具体可行的给药方案。
一、预防用药的目的WHY？
n预防手术部位感染
切口感染
手术所涉及的器官和腔隙感染
n不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染
抗菌药物不是万能的，对一些感染的预防效果尚待证实，同时过度依赖抗菌药物有诱导多重耐药菌的风险，手术技巧、无菌操作、术前准备、血氧情况等因素对SSI的预防同样重要。
表1手术切口分类
手术种类
感染危险程度（%）
预防用药
Ⅰ类切口（清洁手术）
1.5~4.2
一般不用，仅用于高危病人
Ⅱ类切口（清洁-污染手术）
＜10
一般需要，尤其有危险因素者※
Ⅲ类切口（污染手术）
10~20
需要
Ⅳ类切口（污秽-感染手术）
20~40
抗感染治疗
※Ⅰ类切口手术高危因素：
（1）手术范围大、手术时间长（超过3h）。
（2）涉及重要脏器，如头颅、心脏手术等。
（3）异物植入，如心脏瓣膜植入、起搏器放置、关节置换等（不包括放置引流管等）。
（4）感染高危因素，如高龄（＞70岁）、糖尿病血糖控制不佳、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）或营养不良。
二、抗菌药物的选择WHAT？
n应覆盖常见病原菌
n价格低、毒性小
n非限制级抗菌药物
n良好的药代动力学特性
n青霉素和头孢菌素过敏患者的替代方案
抗菌药物的选择不是广谱就好！使用广谱抗生素（头孢曲松或环丙沙星）与窄谱（头孢唑啉或万古霉素）相比，并未降低术后感染比例，但增加耐药分离的几率。
表版指导原则围手术期用药选择推荐
手术名称
切口类型
可能的污染菌
抗菌药物选择
脑外科手术（清洁、无植入物）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素MRSA感染高发病区的高危患者可用万古霉素
脑外科手术（经鼻窦。鼻腔、口咽部手术）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌、链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素
脑脊液分流术
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素MRSA感染高发病区的高危患者可用万古霉素
脊髓手术
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素
眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）
Ⅰ、Ⅱ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等
头颈部手术（恶性肿瘤、不经口咽部粘膜）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素
头颈部手术（经口咽部粘膜）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌、链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素
颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植手术、正颌手术）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素
耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术、包括移植）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素
乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素
胸外科手术（食管、肺）
Ⅱ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素
心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌
第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发病区的高危患者可用万古霉素
肝、胆系统及胰腺手术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑、或头霉素类
胃、十二指肠、小肠手术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌、链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
第一、二代头孢菌素，或头霉素类
结肠、直肠、阑尾手术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素±甲硝唑、或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑
经直肠前列腺活检
Ⅱ
革兰阴性杆菌
氟喹诺酮类
泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术
Ⅱ
革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类
泌尿外科手术：涉及肠道的手术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑
有假体植入的泌尿系统手术
Ⅱ
葡萄球菌属，革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素
经阴道或经腹腔子宫切除术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类
羊膜早破或剖宫产术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
人工流产—刮宫术
引产术
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素
会阴撕裂修补术
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌
第一、二代头孢菌素
关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）
Ⅰ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发病区的高危患者可用（去甲）万古霉素
外固定架植入术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素
截肢术
Ⅰ、Ⅱ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
开放骨折内固定术
Ⅱ
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
注：［1］所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。
［2］胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β—内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
［3］有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素为头孢呋辛。
［4］我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
［5］表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
表3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议
诊疗操作名称
预防用药建议
推荐药物
血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术
不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药
第一代头孢菌素
主动脉内支架植入术
高危患者建议使用1次
第一代头孢菌素
下腔静脉滤器植入术
不推荐预防用药
先天性心脏病封堵术
建议使用1次
第一代头孢菌素
心脏射频消融术
建议使用1次
第一代头孢菌素
血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术
通常不推荐，除非存在皮肤坏死
第一代头孢菌素
脾动脉、肾动脉栓塞术
建议使用，用药时间不超过24小时
第一代头孢菌素
肝动脉化疗栓塞（TACE）
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞
不推荐预防用药
子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术
不推荐预防用药
食管静脉曲张硬化治疗
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素，头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）
建议使用，用药时间不超过24小时
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸
肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）
不推荐预防用药
经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术
建议使用
第一、二代头孢菌素
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
建议使用1次
第二代头孢菌素或头孢曲松
经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术
建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类
第一、二代头孢菌素，或头霉素类
内镜黏膜下剥离术（ESD）
一般不推荐预防用药;如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素
经皮内镜胃造瘘置管
建议使用，用药时间不超过24小时
第一、二代头孢菌素
输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术
氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，
术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药
或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类
腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素
建议使用1次
第一代头孢菌素
隧道式血管导管或药盒置入术
不推荐预防用药
淋巴管造影术
建议使用1次
第一代头孢菌素
注：1.操作前半小时静脉给药。
2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。
3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。
表4常用抗菌药物药代动力学特征及给药方案
药品名称
药动学特征
能否在规定时间
达到有效浓度
首剂方案
(成人）
头孢唑林
t1/21.5~2h
能
1giv
头孢呋辛
t1/min
能
1.5giv
头孢西丁
t1/~59min
能
2giv
头孢曲松
t1/27.87h
能
1~2giv
甲硝唑
t1/27~8h
能
0.5giv
庆大霉素
t1/22~3h
肌注能
80mgiv
克林霉素
t1/23h
能
0.6giv
万古霉素
t1/24.29h
能
0.5~1giv
氨曲南
t1/21.5~2h
能
0.5~1giv
三、抗菌药物应用时机WHEN?
n大部分为静脉输注给药，首剂应在术前0.5～1h或麻醉开始时给药。输
注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，且抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程。
n万古霉素/氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在术前1~2h开始给药。
Classen的研究显示：
病例数
用药时间
病例数
术后感染率
术前2~24h
3.8%
术前2h
1.4%
术前1h
0.6%
切口后3~24h
3.3%
总计
1.5%
对的给药时机很重要！
四、抗菌药物的应用疗程HOW？
用药长≠感染率低！例如对于脑部手术的抗菌药物预防只在最初的24h有益。
预防用药
一般疗程
最大疗程
术中追加指征
Ⅰ类切口（清洁手术）
一般不用，仅用于高危病人
术前给药1次
不超过24h※
1、手术时间超过3h
2、超过所用药物半衰期的2倍以上
3、成人出血量超过ml
Ⅱ类切口（清洁-污染手术）
一般需要，尤其有危险因素者※※
不超过24h
不超过24h
Ⅲ类切口（污染手术）
需要
不超过24h
必要时延长至48h
Ⅳ类切口（污秽-感染手术）
属于治疗性用药
※Ⅰ类切口手术中心脏手术可视情况延长至48h。
改变围手术期预防用药现状要从改变错误观念开始
n不要为违规找借口：
ü我的病人重；
ü我们的环境脏；
ü我一直是这样做的；
ü万一感染怎么办
n抗菌药物预防应用原则：
ü有充分的循证医学证据；
ü被医学界广泛认可；
ü已被医政管理部分定为规章；
赞赏
当前时间： 
E-Mail: