专访李莹教授飞秒激光角膜屈光手术

个性化治疗，准分子激光角膜屈光手术的新方向

　　众所周知，近年来屈光手术在全世界范围内发展迅速，手术方式越来越多元化，手术宗旨也越来越注重安全性。目前来看符合手术指征的人群还是非常广泛的，但患者往往在手术与担忧之间徘徊。由此决定了个性化治疗的重要性，是追求治疗效果的一个重要的指标，大可深究。

　　飞秒激光的特点是以飞秒激光制瓣做透镜，精确性较以前的微手术刀更高，手术的安全性也更高。准分子激光角膜屈光手术的手术操作并不是十分复杂，但是由于不同患者的屈光度不同，还存在着的年龄、职业的差异，因此注重个性化治疗的问题就日趋突出，也是近年来对屈光手术医师最主要的要求。除此以外，同一类患者还存在瞳孔直径、角膜厚度、像差如高阶低阶像差的差异，这些均涉及到个性化治疗的内容。

　　个性化治疗的理念包括两个方面：一是不同患者手术方式的个性化选择，如屈光度相同的患者根据其年龄差异来选择手术方式；中年患者要考虑其“老花”的可能性而保留一些屈光度数；而年龄小的患者将来屈光度还可能发展，因此要适量的增加屈光度。这种个性化是手术医师根据患者本身的特点进行个性化控制，效果与医师的经验有关系；另一方面是指手术设备选择的个性化，这与我国医疗水平的发展息息相关，目前我们拥有的各式各样的先进设备追求了科学性、严谨性及个性化的理念，相同年龄、屈光度的患者可以根据其生活习惯的不同来设计手术。夜视力时间比较长的患者，可以在手术器械模具等的设计上考虑患者不同的职业习惯、用眼习惯等方面实现个性化，最终的目的是使手术过程更顺利，治疗效果更完美。

飞秒激光角膜屈光手术的优势

　　飞秒激光屈光手术近五年来有着日新月异的发展，之所以叫“femtosecondLASIK”，就是因为其特点是快且准确。此外，与传统手术相比飞秒激光安全性更佳，主要用于制角膜瓣或角膜基质透镜，这也是其在屈光领域的两个主要作用。此外，在我国如角膜移植、飞秒白内障技术等其他方面也得到了广泛的应用。与传统技术相比，在这些领域里飞秒激光的发展日趋成熟、优势更明显。在制角膜瓣方面，第一个优势就是精确。该操作的参数是由设备设定然后再人为进行调整，因此术后患者的情况几乎都是一样的，而传统手术用刀进行角膜切削时，其波动性和差异都比较大；第二个优势是制备角膜瓣时的镶嵌性好，也就是手术时将角膜瓣掀开之后再向下吻合时吻合度较高，角膜瓣的边缘较光滑，神经生长速度也较快。在这方面，有很多研究已经证实飞秒激光术后的神经生长快、角膜知觉恢复快、患者的视觉质量较高。安全和精确是飞秒激光角膜屈光手术最主要的特点，在制备角膜基质透镜方面，飞秒激光是任何激光都无法取代的。用飞秒激光在角膜基质层做透镜，只需做一个微小的切口即可完成手术，也称SMILE手术。该手术不做角膜瓣，所以伤口较小，角膜的生物力学也比较好。

准分子激光角膜表层屈光手术的操作规范和共识

　　飞秒激光手术无论是做角膜瓣还是基质手术都是属于基质手术类，随着飞秒激光的发展及医师对其认识的逐步加深，大家现在开始质疑是否还需表层手术。众所周知，表层手术最早从PRK发展起来，后来是EK、EPI，现在还有TransPRK。由于只操作于角膜上皮，表层手术相对整个手术来说安全性是最高的。除了HAZE并发症外，表层手术后角膜是不遗留任何痕迹的，角膜的生物力学和稳定性也更好。但是表层手术存在规范化的问题。比如TransPRK，该手术利用阿玛施机器做用开睑器撑开患者眼睑后打激光即可，手术简单，医师手术保证位置准确即可。为了防止过度医疗，对这类手术的操作实现规范化将势在必行，今年全国角膜病学组的专家就这一点已经达成共识：第一是建议角膜屈光度在度以下患者行表层手术，医院的标准是在度以下，即中低度近视；第二是规范人群，对于运动量较大的人群如运动员，发生碰撞的机会比较多，所以不建议行有瓣的手术，而飞秒激光手术和传统的LASIK手术都需要做瓣，瓣终生不能愈合，存在潜在的危险。表层手术没有瓣，角膜是完整的，不存在这一问题，相对来说角膜的生物力学更强，这是它的优势，所以这一特殊人群建议行表层手术。

　　此外术后用药也达成了共识。表层手术术后恢复时间较长，一般需3个月。这期间的用药尤其是在激素的剂量调整上达成了共识。如果激素应用中眼压高的患者，可以加新型非甾体抗炎药水，以及适当加降眼压药物滴眼。术后随访中，建议术后3天、10天、1月、2月、3月进行复查。但是，表层手术与基质层手术的区别就是对于存在角膜上皮下混浊的患者，激素使用效果非常明显。医师需要认识到两种手术的差异性，基质手术一般术后10天即可恢复，且用药少，但是它有伤口存在潜在的风险。还有对于瘢痕体质或者基底膜结构差的患者，也不建议行表层手术。总之，两种手术各有利弊，各有适应人群。

准分子激光角膜屈光手术围手术期的护理

　　准分子激光手术有别于其他手术，对于围手术期的护理，一般分以下几个时期：

　　手术前，对于佩戴隐形眼镜的患者人群，建议提前摘掉隐形眼镜一周以上，目的是恢复角膜上皮原态，使其表面更加光滑，从而使验光等检查得出的结果更精确。此外，虽然准分子激光手术是相对较小的手术，但是手术毕竟存在角膜上皮缺损、做基质瓣等创伤性操作，所以术前的抗感染要求非常严格，这是该手术的临床规范步骤的重要要求。术前需要滴用抗生素3天，紧急情况下也可抗生素频点1天，至少1天12次以上，以保证结膜囊相对清洁。

　　手术中，需要注意滴用麻药止痛。

　　术后最简单的护理就是不揉眼睛，3-5天内禁止脏水进入眼睛，其他按正常的生活节奏即可。一般围手术期7-10天内需要适当休息一下眼睛，看电脑、手机没有原则上的要求，但是建议其需要适当节制。为了防止游泳后发生感染，不建议过早去游泳，一般至少需1个月的时间才可下水游泳。然而，对于全飞秒激光基质透镜手术后的患者，由于手术切口较小、愈合较快，此类问题并不严重。所以，不同术式的患者，用药方式不同，需要谨遵医嘱应用。

来源：国际眼科时讯