APAO2016陈跃国教授RK遗留

陈医院

前言

　　放射状角膜切开术（radialkeratotomy,RK）后，许多患者会出现角膜不规则散光及远视性漂移[1]，导致视力及视觉质量下降而寻求再次手术矫正。当前，RK术后残留屈光度矫正的主要术式为准分子激光角膜板层消融技术，如LASIK或准分子激光角膜表层消融技术，如PRK、LASEK等[2-4]。两类技术各有优缺点，板层技术的优势在于视力恢复快、预测性好，其缺点是存在角膜瓣下上皮植入、角膜瓣破裂、角膜扩张的风险；而表层技术的优点在于安全性更高，其缺点是术后视力恢复较缓慢、角膜上皮下雾状混浊（haze）甚至角膜瘢痕形成等。此外，由于RK术后多数角膜存在不规则散光，影响视觉质量，而常规的准分子激光消融模式只能矫正近视、远视和规则散光，术后患者的视觉质量仍然存在缺陷。

解决方案

　　本报道采用角膜地形图引导的角膜上皮瓣下准分子激光消融（LASEK）联合0.02%丝裂霉素C（MMC），此方法可保证手术的安全性，避免LASIK制瓣所产生的并发症、减少角膜扩张的发生。使用MMC可抑制角膜上皮下雾状混浊及瘢痕反应。本方法可以在矫治RK术后屈光不正的同时，减少角膜的不规则散光、提高术后视觉质量。

　　本报道回顾性分析11名患者13只眼，平均年龄为41.6±6.6岁（33~52岁），RK术后10~21年。显然验光等值球镜均为远视，平均为+2.42±1.54D，散光0.50~3.50D，并伴有不同程度的小光区和/或偏心，患者经戴镜矫正仍有视物重影、夜间眩光、光晕等主诉。放射状角膜切口8~16条，角膜地形图无明显角膜扩张表现。

手术步骤

　　（1）表面麻醉下，用20%酒精浸泡角膜表面20s，用上皮铲剥离角膜上皮瓣，暴露角膜前弹力层面，对于上皮瓣完好者尽量保留、而破损严重的上皮瓣则加以去除。

　　（2）应用预先设计的角膜地形图引导模式进行准分子激光消融（鹰视WaveLightTopolyzer角膜地形图仪采集角膜前表面图形后传入鹰视酷眼准分子激光系统），光区设定6.0mm或6.5mm，消融深度36~?m（平均69.9±21.2μm）。术中Kappa角自动调整，红外实时瞳孔跟踪，保证了激光对位的准确性。

　　（3）0.02%MMC棉片按激光消融深度的不同，贴敷角膜基质床20s~60s。

　　（4）用大量平衡盐液充分冲洗后，复位保留的角膜上皮瓣，戴绷带式角膜接触镜，点妥布霉素地塞米松滴眼液。

　　（5）术后处理及随访与常规LASEK手术相同。

疗效分析

　　（1）视力变化：术前裸眼视力（UCVA）中位数值为0.27（logMAR），术后1年为0.15（logMAR），两者差异具有显著性意义（Z=2.，P=0.）。术后1年，有11只眼UCVA≥0.5（11/13，占84.6%），有5只眼UCVA≥1.0（5/13，占38.5%）。术后1年有5只眼最佳戴框镜矫正视力（BSCVA）较术前提高1行，9只眼与术前一致，无一眼下降。

　　（2）屈光度改变：术前平均显然验光等值球镜（MRSE）值为+2.42±1.54D，术后1年为-0.32±0.82D；6只眼MRSE≤±0.50D（占46.2%），11只眼MRSE≤±1.00D（占84.6%）。术前散光值中位数为1.29D，术后1年为0.62D。

　　（3）角膜地形图改变：术后1年角膜地形图显示治疗区偏心及光学区偏小等情况均有一定的改善，角膜地形图指数除IVA（垂直非对称性指数）外，ISV（角膜变异指数）、IHA（高度非对称性指数）、ABR（像差系数）均较术前显著下降，角膜形态更加规则。

　　（4）术中及术后并发症：术中有4只眼角膜上皮瓣破损，均去除上皮瓣后常规进行手术。术后无角膜上皮延迟愈合，术后高眼压及感染等并发症。术后1、3个月及1年个别眼有轻度环形haze反应，但均未影响最佳矫正视力。

讨论与结论

　　准分子激光角膜表层消融手术LASEK术中操作简单、安全，但术后恢复时间长，可能到术后1年才趋向稳定，并且术后容易出现haze，haze的发生与激光切削深度及RK放射状切口的数目相关，严重的haze反应造成角膜瘢痕可导致视觉质量下降[2,3]。MMC在表层手术中的联合应用是控制术后haze的有效手段，即便是对于曾经接受过角膜手术（如LASIK、穿透性角膜移植、RK）的患眼，其作用依然存在[4,5]。RK术后屈光不正，如同时伴有角膜不规则散光、偏心、光区过小等，可采用角膜地形图引导的消融模式，在矫正屈光不正的同时，改善角膜的形态，以期最大限度地提高患者的视觉质量。但是，角膜地形图引导的消融模式会导致一定程度的屈光状态的改变，需要手术设计者根据经验及修正治疗区引起的角膜球差（C12）等进行综合考虑，调整屈光度。

　　综上所述，角膜地形图引导的LASEK联合MMC治疗RK术后远视及不规则散光，可以取得满意疗效。

　　1.WaringGOIII,LynnMJ,McDonnellPJ.Resultsoftheprospectiveevaluationofradialkeratotomy(PERK)study10yearsaftersurgery.ArchOphthalmol;(10):-.

　　2.GhanemRC,GhanemVC,GhanemEA,Kara-joséN.Cornealwavefront-guidedphotorefractivekeratectomywithmitomycin-Cforhyperopiaafterradialkeratotomy:two-yearfollow-up.JCataractRefractSurg.;38(4):-.

　　3.MyrowitzEH,KurwaA,ParkerJ,ChuckRS.Wavefront-guidedphotorefractivekeratectomyafterradialkeratotomyinnineeyes.JRefractSurg;25(5):-2.

　　4.AnbarR,MaltaJB,BarbosaJB,LeorattiMC,BeerS,CamposM.Photorefractivekeratectomywithmitomycin-Cforconsecutivehyperopiaafterradialkeratotomy.Cornea;28(4):-4.

　　5.MajmudarPA,SchallhornSC,CasonJB,etal.Mitomycin-Cincornealsurfaceexcimerlaserablationtechniques:areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology;(6):-95.

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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