视点深板层角膜移植手术的发展与未来

　　袁进中山大学中山眼科中心

　　年vanHippel施行了第一例异种板层角膜移植术，此后Magitot、Elsching、Filatov、Paufique等学术先驱对板层角膜移植手术（lamellarkeratoplasty）进行了大量的探索和改良，从而使板层角膜移植成为治疗角膜病的重要手术方式之一。但是，由于传统板层角膜移植手术耗费时间长，而术后视力又不如穿透性角膜移植，因此，其在光学性角膜移植治疗领域的应用受到了限制。近年来，深板层角膜移植（Deepanteriorlamellarkeratoplasty，DALK）的出现，使得板层角膜移植手术重又获得了重要的临床意义，显着拓宽了板层角膜移植手术的适应证，同时术后的光学效果更好，从而使得板层角膜移植手术进入了一个崭新的发展阶段。

　　深板层角膜移植手术的先驱者Gasser早在70年代报道使用去除了后弹力层的全厚植片，缝合在剖切了一定深度板层的圆锥角膜患者植床上，术后80％患者视力在0.6以上，这一研究结果提示板层角膜移植也可达到穿透性角膜移植的光学效果。但是由于术中暴露角膜后弹力层的操作困难性，该手术沉寂了很长一段时间，近年来随着手术技术的改良，采用空气泡角膜基质注射、生理盐水以及黏弹剂进行角膜基质与后弹力层分离的技术不断出现，逐渐使DALK这一术式重新兴起。与传统板层角膜移植手术中基质-基质的对合方式不同，DLKP是基质-后弹力层的对合，更符合角膜的正常解剖结构，并且剖切深度直达后弹力层，可最大限度地去除影响角膜透明性的病变基质组织，获得类似穿透性角膜移植的光学效果，并且排斥反应的发生率和手术中风险均低于穿透性角膜移植，大大提高了角膜植片的远期透明率。

　　鉴于板层角膜移植的手术设计发生了很大变化，笔者认为现代板层角膜移植可理解为是一种剖切不同层面的病变角膜组织后，在形成的移植床上置换一个部分厚度角膜基质或者全层角膜基质移植手术。基于此理念上，从手术设计的角度现代板层角膜移植可分为前板层角膜和后板层角膜移植两大类；按照角膜基质剖切的深度分为前板层角膜移植（剖切深度不超过2/3角膜厚度），深板层角膜移植(predescemeticDALK)（剖切深度大于2/3角膜厚度）以及暴露后弹力层的深板层角膜移植descemeticDALK(植床仅保留后弹力层)。

　　深板层角膜移植手术的适应证非常广泛，一般而言凡是未累及角膜内皮的角膜病变可考虑该术式。手术适应证包括圆锥角膜，非内皮异常的角膜营养不良，热烧伤、化学伤导致的角膜混浊，尚未穿孔的感染性角膜溃疡，病毒性角膜炎（HSK）瘢痕期等。笔者为HSK静止期角膜白斑患者19例施行了暴露后弹力层的深板层角膜移植(descemeticDALK)，术前最佳矫正视力（BCVA）：HM/20CM~0.1，术后6月BCVA0.1~0.3，4例；0.4~0.例；0.8以上5例，术后6M植片散光3.21±1.62D。

　　虽然深板层角膜移植手术为我们展示了良好的手术效果，但仍有局限性。例如发生过急性圆锥角膜的患者，后弹力层断裂失去了连续性，在分离瘢痕暴露后弹力层界面时容易造成植床穿破，所以此时选择DLKP需慎重。

　　此外深板层角膜移植对手术技巧要求较高，临床眼科医师应具备较熟练的常规角膜移植手术经验。例如，DLKP术中基质与后弹力层的分离是手术的重要环节，要求术者具有较熟练的板层分离技术，在制作板层植床过程中，若出现植床穿破，则应适时改行穿透性角膜移植手术。如何提高深板层基质分离的效率、降低后弹力层破裂的风险，仍需眼科学界进一步深入研究。同样，DLEK作为一种新术式，也有许多问题需要探索，例如术后双前房、后弹力层植片移位的预防和处理、移植后光学效果的评价及角膜创伤愈合规律等，需要眼科医师继续积累实践经验。

　近年来，板层角膜移植之所以受到眼科学界的







































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