一例鉴定ldquo错误rdquo

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作者

李晓娟倪晓鸽

单位

医院

角膜假丝酵母是引起侵袭性真菌感染的罕见病菌[1]，国内有关菌的报道多集中在新生儿及有基础疾病的患者。而我院近日于无任何基础疾病的中年男性患者血液中分离出假丝角膜酵母，现介绍如下。

患者，男，41岁，6天前因车祸伤至胸腹部疼痛，医院检查后，诊断为：1.脾脏破裂，2.肝脏挫裂伤，3.胃体部挫裂伤，4.胰尾部挫裂伤，5.双肺挫裂伤，6.右侧多发肋骨骨折，7.左侧上颌骨额突骨折，8.2型糖尿病。

遂急诊行“胃体挫裂伤修补术+脾脏切除术+肝脏修补术+胰尾修补术”，术后经禁食及肠外营养等对症处理后，1天前饮水后发现左侧腹腔引流管引流出褐色消化液，因考虑其存在胃瘘，故为求进一步诊治，特来我院就诊，门诊经检查后以“胃瘘”收入院。

体格检查：T37.9℃、P次/分；

实验室检查：血常规中白细胞25.33×10^9/L、中性粒细胞85.5%、淋巴细胞7.9%、红细胞2.61×10^12/L、血红蛋白84g/L、血小板×10^9/L。C反应蛋白：57.mg/L。

尿常规中白细胞22/uL。

肝功能：ALTU/L、TP55.2g/L、ALB31.3g/L、GGTU/L、ALP.1U/L、CHEU/L，其余生化指标未见异常。

胃瘘处分泌物培养：屎肠球菌（HLAR）、肺炎克雷伯菌，予以去甲万古霉素、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

.1.16血培养：微生物鉴定药敏分析仪鉴定结果为：耳念珠菌，对该结果产生质疑，当时报告为：酵母菌属（图1）；后将该菌外送打质谱，质谱结果回示：角膜假丝酵母（图2；菌落形态见图3、4，镜下形态见图5），予以氟康唑抗真菌治疗；.1.28复查血培养：阴性。

图1酵母菌属报告单

图2外送质谱结果回示：角膜假丝酵母

图3血琼脂平板48h菌落形态

图4马铃薯葡萄糖（PDA）琼脂培养基48h菌落形态

图5革兰氏染色镜下形态

微生物鉴定药敏分析仪鉴定结果为：耳念珠菌，对该结果产生质疑，当时报告为：酵母菌属；后将该菌外送打质谱，质谱结果回示：角膜假丝酵母。

本例患者有以真菌感染的一系列的易感因素如，腹部外伤致多种侵入性操作，长期广谱抗生素的应用，皮肤及肠道粘膜屏障功能破坏，肠道菌群移位，极易发生酵母菌侵袭性感染。腹腔感染是酵母菌血流感染的危险因素[2]。

本例患者由于腹部外伤致皮肤粘膜屏障破坏，胃瘘导致粘膜屏障受损，多部位感染长期广谱抗生素的使用致生物屏障受损，这一系列因素导致角膜假丝酵母进入血流，引起侵袭性真菌感染。

角膜假丝酵母引起的血流感染国内报道较少，刘云等[3]医院株真菌血流感染进行回顾性研究分析，发现角膜假丝酵母菌占13.64%，是导致真菌血流感染的第二位菌株，发生的患者主要分布在普外科，心血管外科，胸外科等科室，同我们这例发生科室有相似之处。

本例患者送检4瓶血培养，其中一瓶报阳，质谱鉴定为角膜假丝酵母。究其来源考虑是胃瘘引起的胃肠道黏膜屏障受损，胃肠道中定植的角膜假丝酵母一过性入血所致。

结合临床表现，本患者临床已经使用抗细菌药物，但是体温及反映感染的指标WBC、CRP持续升高，肯定是有未覆盖的病原菌。

结合血培养结果，主治医生根据药敏报告使用了氟康唑，加伤一系列的对症支持治疗，患者体温及WBC、CRP逐渐恢复正常，最后得以痊愈出院。

角膜假丝酵母用某些国产的全自动细菌鉴定仪，会导致鉴定错误。我们这株角膜假丝酵母当时鉴定为耳念珠菌，我们对结果产生质疑。

因为耳念珠菌具有多重耐药和致死率高的特征，被称为“超级真菌”，全国检出率很低，同时药敏结果也不符合，因此当时只报告到属，报告为：酵母菌属。随后菌株外送打质谱，质谱回报角膜假丝酵母。

某些国产仪器导致鉴定错误究其原因主要是因为鉴定库没有收录此菌。由于数据库不足致菌种鉴定错误应引起我们重视。

随着MALDI-TOF-MS问世，临床上少见微生物的检出率日益增多，MALDI-TOF-MS对常见酵母菌的鉴定具有很高的准确性。

近年来，真菌血流感染发病率和死亡率逐年增加，真菌感染已然成为严重威胁人类健康的重要疾病，不同的真菌药物敏感性不同，要求微生物室验室尽可能将所检测到的真菌鉴定到种，有助于临床药物选择，从而改善病人预后。这就要求我们在今后的工作中，要善于使用新技术提高我们病原微生物的检测能力。

微生物鉴定的自动化可快速准确的鉴定临床数百种分离菌，大大提高了细菌鉴定的准确性，但需要厂家及时更新数据库，同时也要求实验室人员对于自动化鉴定仪得出的结果与它的生物学性状进行核对，以避免错误的鉴定。

李晓娟，临床医学检验副主任检验师，主治医师，医学检验免疫学硕士，现任河南省学会临床微生物专业分会常委，南阳医学会病理分会委员，南阳医学会检验分会委员，南阳市医师协会输血分会委员，在河南省医疗保健互助促进会医学检验专业委员会当选为常务委员，医院检验科主任。

[1]白利广，辛鑫，角膜基质内注射不同浓度氟康唑治疗真菌性角膜炎的疗效观察[J].中化实验眼科杂志，，35（2）：-

[2]彭敏飞，历世笑，朱士士，等，成人白色念珠菌与非白色念珠菌血流感染相关危险因素分析[J].中国卫生检验杂志，，30（15），-.

[3]刘云，黄晓春，万玉香，等，临床真菌血流感染的菌株分布及耐药性分析[J].现代检验医学杂志，，33（4）：81-86.

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