蜀道虽难,必将降之爱尔康玻切大

蜀道难

童言可无忌，蜀道却难话，行云如流水，招招皆致命。畅聊完儿童玻璃体视网膜病变之治，今日就来话一话玻璃体手术之难。李白曰：蜀道之难，难于上青天！眼底外科手术堪称眼科手术中最难之领域，如同蜀道之难。本次大会特开辟了《蜀道难》章节，各位玻切名家共话玻切手术之最、之难、之新。

《蜀道难》上篇由著名的老一辈玻切大师惠延年教授主持，并邀请了姜燕荣教授、魏文斌教授、吕林教授、张明教授以及孙晓东教授作为点评专家，共同畅聊玻璃体手术的变迁和进展。

眼外伤救治理念的变迁

眼外伤的手术治疗一直是临床上的难点和重点，它与其他疾病不同，不是按照部位而划分的系统性疾病，而是可能累及眼部多个部位：前节、后节、眼内、眼外等等。眼外伤的手术治疗可谓是蜀道难之最，中华医学会眼科学分会眼外伤学组名誉组长、医院马志中教授在大会上谈到了五点眼外伤救治理念的变迁。

理念变迁之一：处理外伤重点从原来的眼球外部转向眼球内部，因为根据临床经验来看，绝大多数的悲剧是由伤道的内面引起，所以眼外伤处理救治的重点不仅要着重伤道的外侧，同时伤道内侧也不容小觑。

理念变迁之二：外伤整体观，前节后节不可分割，前后节联合整体处理。

理念变迁之三：重视睫状体，睫状体是链接前节后节的重要结构，但常常被忽略。

理念变迁之四：眼球摘除的决定，以往都在手术前就已经决定了，若患者伤势很重，没有了光感，往往可能在术前就决定眼球摘除，而现如今，通常经过手术探查，经过全面评估，来进行决定眼球是否摘除，从而保住了一部分患者的眼球，保住了一部分患者的视力。眼外伤玻璃体切除研究（EyeInjuryVitrectomyStudy,EIVS）显示，有将近1/4摘除的眼球其实是可以保住，甚至能够恢复一定的视功能。

理念变迁之五：手术重点从玻璃体转移到视网膜。玻璃体手术开创以来，50年的经验根深蒂固地统治着我们，玻璃体是增殖的恶源，玻璃体必须切除干净，然而，随着手术技术的革新，视网膜外伤越来越受到重视，视网膜修补以及视网膜相关操作成功率也大大提高，外伤手术的重点也逐渐从玻璃体转移到视网膜。

听完马教授精彩的演讲，专家们也纷纷有感而发。其中，姜燕荣教授提到，眼科领域也应该秉承“大国工匠”的精神，在提高手术精准度的同时，也应该对疾病有一个整体的认知。惠延年教授指出，手术在促进伤口愈合的同时，还应当尽量降低对眼球的伤害，为组织的修复提供最佳的条件。眼外伤理念的更新和探索至关重要。

蜀道难，虽难于上青天，也必将降之。

立于微创，精益求精

玻璃体黄斑牵引综合症（Vitreousmaculartractionsyndrome,VMT）是指玻璃体不完全后脱离引起的玻璃体对黄斑的持续前后牵引而引起的黄斑囊样变形及视力下降的一种病变。以往VMT治疗主要是进行玻璃体切除手术，解除对黄斑的牵引，手术创伤大，副反应多，手术效果欠理想。随着对VMT的认识，以及手术技术的发展，VMT的治疗也越来越先进，越来越微创。

VMT治疗进展之一：Ocriplasmin玻璃体腔注射。Ocriplasmin是一种重组活性人丝氨酸蛋白酶纤溶酶，经实验证明它可以针对性地溶解玻璃体和视网膜间的连接蛋白。临床研究结果表明，注射Ocriplasmin四周后，超过1/4的VMT患者（26.5%）玻璃体黄斑牵引消失，Ocriplasmin可通过溶解引起牵拉的玻璃体纤维，从而达到解除牵拉的治疗目的。溶解玻璃体新药Ocriplasmin的研发，开创治疗玻璃体黄斑牵引综合症的新时代，为医生提供了一个新的选择。

VMT治疗进展之二：单纯眼内气体填充。赵明威教授通过自己的治疗经验，为大家介绍单纯的眼内气体——C2F6气体眼内填充来治疗VMT成功的案例。通过5例VMT成功治疗案例的讲解，对注射眼内气体的种类及量进行了阐述。注入气体可以是纯膨胀气体，注入的量约为0.3-0.7ml，也可以是空气，注入的量为1.5-2.0ml。

此外，10%的VMT患者可发生自愈。因此长期、密切的随访也至关重要，在合适的时候给予干预。微创是VMT治疗的大趋势，立于微创，精益求精，让VMT患者的视界更加清晰。

黄斑裂孔手术之新理念

黄斑裂孔手术的目的是将黄斑裂孔进行闭合。如何提高黄斑裂孔的闭合率，一直是临床上争论的焦点和热点。姜燕荣教授介绍了LHEP（LamellarHole－associatedepiretinalproliferation）的概念，LHEP板层孔相关视网膜前增殖是新近提出的一种描述黄斑裂孔前增生膜的概念，不同于传统意义上的黄斑前膜，LHEP表现为位于黄斑裂孔或者部分全层黄斑裂孔孔缘的松软而粘稠的黄色致密组织，LHEP并不具备牵拉视网膜组织的特性。在光相干断层扫描图像上表现为位于视网膜前与视网膜组织同质的中等光反射物质。LHEP是由内层视网膜Müller细胞的增殖形成，是视网膜组织受损应激后的一种修复过程。姜燕荣教授根据自己的经验以及精彩的手术视频讲解，对术中保留和松解LHEP进行充分的演示，并提出，术中剥除LHEP将会增加板层裂孔形成全层裂孔的可能性，而手术中保留LHEP将更利于黄斑裂孔的闭合，提高手术成功率。

《蜀道难》下篇由如今“中流砥柱”玻切大师魏文斌教授主持，并邀请了徐格致教授、梁小玲教授、王海林教授、赵明威教授、张文芳教授以及贾亚丁教授作为点评嘉宾。

将微创进行到底

张明教授通过一例鞭炮爆炸伤患者的救治，运用微创25G玻切技术，进行I期眼外伤处理——晶状体切除＋玻璃体切除＋异物取出。半年后，II期手术，同样也是运用微创的技术，通过双针头穿巩膜无缝线晶状体固定术进行人工晶状体的植入和固定，手术简单，只需十几分钟，患者术后获得了良好的视觉质量，微创技术贯穿了这位患者的全程处理。贾亚丁教授在点评中提到，随着手术技术的发展，微创越来越受到重视，微创手术不仅能够缩短手术时间，减小创伤，还可以加快患者的恢复时间，让患者取得更好的术后视觉质量，每一个突破，都是另一个新起点，探索、尝试、钻研、超越，将微创进行到底。

化繁为简，以小胜大

如今，根据玻切头大小的不同，临床常用的玻切手术分为三种：23G、25G和27G玻璃体切除手术。随着设备的革新和手术技术的发展，27G玻璃体切除手术的适应症也越来越广泛。目前，27G在前节手术中的应用包括晶状体脱位、人工晶状体脱位、前房玻璃体疝或积血、各种无晶状体囊袋的人工晶状体植入手术；手术术式选择包括晶切+前部玻切、I期人工晶状体巩膜隧道内固定。27G在后节手术中可应用于视网膜裂孔、增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）以及黄斑相关手术。

张少冲教授通过对27G玻璃体切除手术视频的精彩演示，针对巨大复杂马蹄形视网膜裂孔、PDR和高度近视黄斑病变三种病例，阐述如何运用微创27G玻璃体切除手术，将过程化繁为简，以小胜大。徐格致教授在点评中提到，小切口微创玻璃体切除手术是玻切手术发展的趋势，其适应症将不断拓展，手术更安全，手术效率和效果也不断提升。赵培泉教授提到，应该将微创手术的概念扩大，少一个动作，少一点风险也是微创的体现。王海林教授指出，对于比较严重的患者，根据适应症也可选择23G、25G和27G的混搭手术。

迎难而上，降妖除魔

开放性眼外伤后低眼压具有下列特点：伤口漏、眼内容物的流失、脉络膜睫状体的脱离、大范围的脉络膜和视网膜缺损等等。脉络膜的修复对于眼外伤至关重要，如果脉络膜修复不好，视网膜的复位将成为难题，更不用说视力的提高，而脉络膜缝合技术是开放性眼外伤的难中之难，大会上，胡运韬教授提出一个眼外伤新概念，脉络膜撕脱，脉络膜具有海绵体性质，如何让脉络膜撕脱复位后再充满血液，更是临床一大挑战。胡运韬教授提出自己对脉络膜缝合技术的一点创新，即将睫状体缝合技术运用于脉络膜缝合中，在类似巩膜顶压器的器械内，装置一个针芯，针芯内带孔带线，针芯可活动，在眼球后方从巩膜穿入，能够触及更大范围的脉络膜，运用更加广泛。

总结

玻璃体视网膜相关病变是眼科最复杂最难处理病变之一，玻切大师们对其不断探索、不断尝试、不断钻研、不断超越，每一个突破，都是另一个新起点。马志中教授对于眼科疑难症眼外伤的理念变迁体会，是他从业四十余年经验的高度凝练和总结，深刻打动并感染了在场的每一个人；正是一代又一代玻切大师们立于专，旋于技，专中求精，登峰造极，用无疆的学识与丰富的经验让疑难患者的视界更加清晰，不畏挑战，精益求精，才能降服玻切路上的蜀道之难。

下回分解玻切领域的创新故事——《琵琶行》，敬请期待！

MCC号：A-99--02，有效期到-12-29

更多精彩回顾：

忆往昔，展未来——爱尔康玻切大师汇之《玻切夜话》

师之汇，视无界，言无忌，授真技——《爱尔康玻切大师汇》之《童无忌》

赞赏

长按







































江西治疗白癜风的医院
北京治白癜风最好医院