第四节正常分娩妇女的护理

一、第一产程妇女的护理

（一）身体状况?规律宫缩：当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟。?宫口扩张：分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从规律宫缩到宫口扩张3cm。约需8小时，最大时限16小时。活跃期是指宫口扩张3cm到宫口开全。约需4小时，最大时限8小时。?胎头下降：胎头下降程度是判断胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标。临床上以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系判断胎头下降的程度。④胎膜破裂：自然破膜多发生在宫口近开全时。

（二）常见护理诊断/问题?急性疼痛。?焦虑。?舒适度减弱。

（三）护理措施

1．心理护理。

2．一般护理?入院护理。?观察生命体征：测体温、脉搏、呼吸每日2次；产程中应每隔4～6小时在宫缩间歇期测量血压1次。?补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间歇期少量多次进食高热量、易消化的流质或半流质食物。④活动和休息：保持待产室安静。若胎膜未破，鼓励其在室内走动或改变体位；若胎膜已破且胎头尚未衔接者，嘱产妇取左侧卧位并抬高臀部以防止脐带脱垂。⑤清洁与舒适。⑥排尿和排便：临产后鼓励产妇每2～4小时排尿1次。若初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm时，可用温肥皂水灌肠。有胎膜已破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩或患严重心脏病等情况时不宜灌肠。

3．监测产程进展

（1）观察子宫收缩：每隔1～2小时观察1次，连续观察3次宫缩并予以记录。（2）听胎心：潜伏期每隔1～2小时听胎心1次，活跃期每隔15～30分钟听胎心1次。于宫缩间歇期听胎心音，每次听1分钟。

（3）观察宫口扩张及胎头下降：宫口扩张及胎头下降是产程进展的重要标志。临产后应适时在宫缩时行肛门检查，一般潜伏期每2～4小时查1次，活跃期每1小时查1次，总产程一般不超过10次。若阴道检查必须在严格消毒后进行。

（4）绘制产程图：产程图以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）和先露下降程度（cm）为纵坐标，可动态观察产程进展。

（5）胎膜破裂护理：一旦破膜应让产妇仰卧，立即听胎心，观察羊水性状、颜色、量，有无脐带脱垂，记录破膜时间。破膜超过12小时尚未结束分娩者，应遵医嘱给予抗生素预防感染。

二、第二产程妇女的护理

（一）身体状况?规律宫缩加强。?排便感。?宫缩时胎头露出阴道口，间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。④当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。⑤胎儿娩出。

（二）护理措施

1．心理护理。

2．密切观察产程。

3．严密监测胎心：勤听胎心，通常5～10分钟1次。

4．指导产妇正确使用腹压：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。胎头着冠后，宫缩时嘱产妇哈气，在宫缩间歇时缓缓用力使胎头缓慢娩出。

5．做好接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm送至分娩室。会阴消毒顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。

6．接产?接产要领：正确保护会阴，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，正确娩出胎肩，预防会阴撕裂。??接产者站在产妇右侧，当胎头拔露阴唇后联合张力较大时，开始保护会阴至胎儿双肩娩出为止。

三、第三产程妇女的护理

（一）身体状况

1．胎盘剥离胎盘剥离征象有：①宫体收缩变硬呈球形，宫底升高达脐上。②阴道口外露的脐带自行延长。③阴道少量流血。④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

2．胎盘剥离的娩出方式①胎儿面娩出式：多见。②母体面娩出式：少见。

3．阴道流血一般出血量不超过ml。

（二）护理措施

1．新生儿护理

（1）清理呼吸道：是处理新生儿的首要任务。

（2）阿普加（Apgar）评分：以新生儿出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。。8～10分属正常新生儿；4～7分属轻度窒息（青紫窒息）；0～3分属重度窒息（苍白窒息），需紧急抢救。

新生儿阿普加评分法

体征

0分

1分

2分

心率

无

＜次/分

≥次/分

呼吸

无

慢，不规则

规则，啼哭

肌张力

瘫软

四肢稍曲

活动活跃

喉反射

无反应

皱眉

哭声响亮

皮肤颜色

青紫、苍白

躯干红润，四肢青紫

全身红润

（3）处理脐带：断面用5%聚维酮碘或75%乙醇消毒。

（4）一般护理：进行早接触、早吸吮，时间不小于30分钟。

2．产妇护理

（1）协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，协助胎盘娩出。接生者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免胎盘部分剥离而造成产后出血、脐带断裂，甚至造成子宫内翻等并发症。

（2）检查胎盘胎膜。

（3）检查软产道：若有裂伤应立即缝合。

（4）预防产后出血：可在胎儿前肩娩出后立即给予肌注缩宫素10U或缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液20ml内静脉快速注入。胎盘娩出以后，应立即按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

（5）产后2小时护理：产后2小时是产后出血的高发时间段。产妇应留在产房观察2小时，密切监测血压、脉搏、阴道流血量、子宫收缩及宫底高度，注意会阴及阴道有无血肿、膀胱是否充盈，询问产妇有无头晕、乏力、肛门坠胀感等。

习题

1．正常分娩胎膜破裂的时间一般是

A．临产前

B．潜伏期

C．活跃期

D．第二产程

E．第三产程

2．为临产后产妇进行胎心听诊应选择在

A．宫缩任何时间

B．宫缩极期

C．宫缩快结束时

D．宫缩间歇期

E．宫缩刚开始时

3．用于动态监测产妇产程进展和识别难产的重要手段是

A．胎儿监护

B．多普勒听胎心

C．产程图

D．阴道检查

E．肛门检查

4．初产妇，25岁。足月临产，进入第二产程，宫缩规律有力。宫缩时因疼痛加剧，产妇烦躁不安、大声叫喊，要求行剖宫产尽快结束分娩。此时，产妇主要的心理特点是

A．焦虑

B．抑郁

C．依赖

D．悲伤

E．内省

5．初产妇，正常阴道分娩。第二产程时宫缩频繁，疼痛难忍，痛苦呻吟。此时护士最恰当的沟通

A．劝其忍耐

B．默默陪伴

C．抚摸腹部

D．握紧产妇的手

E．投以关切的目光

6．30岁初产妇，妊娠40周顺产。胎儿经阴道娩出后护士立即为其按摩子宫并协助胎盘娩出，这一行为可能导致的不良后果是

A．胎盘粘连

B．胎盘卒中

C．胎盘嵌顿

D．胎盘植入

E．胎盘剥离不全

7．某男性新生儿，经产钳助产娩出，出生后心率95次/分，呼吸浅慢，四肢皮肤青紫，四肢稍曲，喉反射消失，Apgar评分为

A．4分

B．5分

C．6分

D．7分

E．8分

8．新生儿出生后进行Apgar评分的评价指标不包括

A．皮肤颜色

B．角膜反射

C．心率

D．呼吸

E．肌张力

9．某新生儿出生时全身青紫，四肢伸展，无呼吸，心率80次/分，用洗耳球插鼻有皱眉动作，该新生儿Apgar评分是

A．O分

B．1分

C.2分

D．3分

E．4分

10．足月新生儿，出生后1分钟评估:躯干皮肤色红、四肢较紫、心率次/分、哭声有亮、肌张力好，呼吸45次/分。该足月儿最终的Apgar评分是

A．6分

B．7分

C．8分

D．9分

E．10分

11.在第三产程中，对产妇的评估最重要的是

A．乳汁分泌的情况

B．宫缩情况，阴道流血的量及颜色

C．生命体征

D．疼痛

E．会阴伤口情况

12．正常情况下，产妇顺产后需继续留在产房观察的时间是

A．1小时

B.2小时

C．3小时

D．4小时

E．5小时

13．初产妇，27岁。妊娠38周，规律宫缩9小时，B超显示胎儿双顶径9.3cm，预测胎儿体重约为0g，查体：产妇骨盆正常大小，枕左前位，胎膜未破，胎心率次/分，经肛门检查宫口开大5cm，先露平坐骨棘。针对该产妇正确的护理措施是

A．人工破膜

B．肥皂水灌肠

C．静脉缓慢推注缩宫素加强宫缩

D．立即阴道检查

E．不需干涉产程进展

14．初产妇，26岁。规律宫缩11小时，宫口开大10cm，胎心率次/分，胎膜未破。此时正确的护理措施是

A．严密观察产程进展

B．静脉滴注缩宫素

C．肌内注射哌替啶10mg

D．立即行人工破膜

E．立即行剖宫产术

15．初产妇，26岁。第一胎。足月临产14小时，肛查：宫口开全，胎膜已破，胎方位正常，先露头S+3，胎心音正常。护士在此阶段的护理措施中，最重要的

A．观察胎头是否已达到阴道口

B．陪伴在产妇身旁，指导使用腹压

C．准备产包

D．用温肥皂水灌肠

E．洗手准备接生

(16～19题共用题干)

初产妇，29岁，孕39周，最近3天有不规则腹痛，于昨晚出现阴道流血，少于月经量，未入院。今天中午孕妇感觉腹痛规律，检查：每5～6分钟一次，每次持续约40秒，宫口开大2cm，枕先露，胎膜未破。

16．昨天晚上孕妇的情况属于

A．出现规律宫缩

B．第一产程

C．第二产程

D．先兆临产见红

E．异常阴道流血

17．下列护理措施中，错误的是

A．关心体贴产妇

B．鼓励产妇进食高热量易消化食物

C．定时监测胎心，在宫缩时进行

D．定时在宫缩时肛查，了解产程进展

E．灌肠

18．该产妇临产11小时，宫口开大10cm，听诊胎心率次/分，下列说法错误的是

A．准备接生

B．滴注缩宫素加强宫缩

C．指导其正确使用腹压

D．在胎头拨露，阴唇后联合紧张时开始保护会阴

E．协助胎儿娩出

19．新生儿娩出后，对产妇的护理正确的是

A．立即助娩胎盘

B．软产道裂伤可自行恢复，不必缝合

C．胎盘娩出后检查胎盘胎膜是否完整

D．胎盘娩出后产妇无异常可送回病房

E．产后出血量ml属正常现象

答案：

1.C2.D3.C4.A5.D6.E7.A8.B9.C10.D11.B12.B13.E14.D15.B16.D17.C18.B19.C

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