病例分享篇丨黄斑裂孔如何诊断与治疗

黄斑裂孔是指黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损,严重损害患者的中心视力。Knapp和Noyes分别于和年最早报导了外伤性黄斑区视网膜裂孔，Kuhnt于年首次报导非外伤性黄斑裂孔，此后，各种原因的黄斑裂孔相继被认识。该病的患病率不高，约占人群的3.3‰，其中以不明原因的特发性黄斑裂孔最为多见（大约83%），常发生于50岁以上的健康女性（平均65岁，女：男=2：1），双眼患病者占6%~28%。也有部分发生在较年轻的患者。

裂孔分类

1.根据病因分类：

（1）特发性黄斑裂孔

（2）外伤性黄斑裂孔

（3）高度近视黄斑裂孔

（4）继发性黄斑裂孔

2.根据黄斑裂孔的形态分类：

（1）全层黄斑裂孔

（2）板层黄斑裂孔

发病原因

除特发性黄斑裂孔外，其它原因所致者病因均较明确，如外伤、高度近视、囊样黄斑水肿、炎症、视网膜变性类疾病、黄斑前膜和日蚀性视网膜病变等。

对特发性黄斑裂孔的认识则经历了一个多世纪的漫长时光，直至年Gass提出了黄斑区视网膜表面切线方向的牵拉是特发性黄斑裂孔形成的主要原因,为采用玻璃体手术治疗黄斑裂孔提供了理论基础。

该理论的提出，是基于玻璃体视网膜交界面的比邻解剖关系得出，在人体的老龄过程中，由于玻璃体液化和发生玻璃体后脱离。使视网膜表面常残余部分玻璃体后皮质，由于这些残余后皮质中的玻璃体细胞发生增殖，在黄斑中心凹区视网膜表面形成平行于视网膜表面的牵张力，最初发生黄斑中心小凹脱离，继而发生中心凹脱离，最终形成黄斑全层裂孔。

临床表现

1、症状

该病起病隐匿，常在另一只眼被遮盖时才被发现。患者常主诉视物模糊、中心暗点、视物变形。视力一般为0.02~0.5，平均0.1。

2眼底表现与临床分期

根据特发性黄斑裂孔形成过程中不同阶段的眼底表现,以眼底检查和OCT检查综合评判

Gass将其分为四期：

I期:起病初期，黄斑中央凹前玻璃体皮质自发收缩，引起视网膜表面切线方向牵引，导致中央小凹脱离，眼底中央凹反光消失，中央凹区视网膜色素上皮（RPE）表面出现黄色小点（~μm），此时为Ia期；

中央凹前玻璃体皮质进一步收缩，黄斑中央凹脱离，RPE表面出现黄色环(~μm)，此时为1b期。

Ia与1b期均不伴有玻璃体与黄斑中央凹的分离，亦未出现“真正的”全层黄斑孔，临床上称为先兆黄斑孔（impendingmacularhole），视力轻度下降至0.3~0.8,荧光素眼底血管造影可显示黄斑中央凹轻微的高荧光。

II期:起病数日~数月后，玻璃体切线方向进一步牵拉，在中央小凹边缘形成黄斑裂孔，逐渐扩大，由新月形发展至马蹄形，最后形成圆形裂孔，常伴有盖膜。少数情况下，黄斑孔于中心凹中央开始形成，逐渐扩大后变为无盖孔。最近研究发现，在特发性黄斑裂孔形成过程中并没有视网膜中央凹组织丧失,所谓的“裂孔前盖膜”是浓缩的玻璃体后皮质。黄斑裂孔周围可见视网膜下液边缘，裂孔处有黄色玻璃膜疣状沉着物，视力下降至0.1~0.6。荧光素眼底血管造影可呈中度高荧光。

III期:以上病变经2~6个月后，由于视网膜组织收缩，黄斑裂孔扩大至~μm，玻璃体黄斑中心凹分离，伴或不伴有盖膜，此时为III期黄斑孔。可见黄色玻璃膜疣状沉着物与视网膜下液边缘，中央小凹周围囊样改变，视力下降至0.02~0.5。

IV期:在III期黄斑裂孔的基础上黄斑裂孔盖进一步前移，发生玻璃体完全后脱离，玻璃体与视盘完全分开，眼底镜下可见玻璃体内Weiss环。

3诊断

自从眼底光学相干光断层扫描（OCT）问世以来，黄斑孔诊断已无困难。当眼底镜检查发现黄斑区可疑破孔时行OCT扫描即可确定诊断。

鉴别诊断

1、假性黄斑裂孔：视网膜前膜收缩致中心凹周围视网膜增厚类似黄斑孔，眼底检查易误诊为特发性黄斑裂孔，OCT显示视网膜神经上皮层完整，中心凹厚度正常，有黄斑前膜存在。

2.黄斑板层孔：黄斑板层孔也表现黄斑中心凹深红色圆形孔，但黄斑板层孔只是中心凹表面部分视网膜缺损，表现中心凹变薄。

3、黄斑出血：中心凹及附近视网膜有圆形出血，眼底检查容易误诊为特发性黄斑裂孔，仔细检查眼底会发现其边缘不锐利，境界不清晰，随病程逐渐减小或消失。

4、黄斑囊样变性：中央静脉阻塞及糖尿病视网膜病变等疾病引起的黄斑囊样改变，OCT可清晰鉴别。

治疗

黄斑孔的手术治疗以前是一个禁区,只有在有较大范围的周围视网膜脱离时才考虑手术。近年来由于对黄斑孔发病机理的研究认识到黄斑孔的形成与玻璃体对黄斑中心凹切线方向的牵引密切相关。因此广泛开展了用玻璃体切割的方法切除中心凹前的玻璃体皮质治疗黄斑孔。

手术目的为缓解玻璃体黄斑牵拉，对I期患者，切除玻璃体，特别是去除黄斑区前的玻璃体后皮质可使已脱离的黄斑中央小凹复位。对已形成全层黄斑孔的患者，手术目的则是多方面的，包括缓解玻璃体黄斑牵拉、剥离与黄斑孔发病相关的黄斑前膜或视网膜内界膜、眼内气体填塞以使黄斑孔闭合等。对于难治性黄斑裂孔（如：大孔或复发孔），使用自体血清或自体浓缩血小板涂抹于黄斑孔上可能增加孔区的脉络膜视网膜粘连，促使孔封闭愈合。

手术时机

特发性黄斑裂孔形成后患者视物变形，视力显著下降，病情会持续发展，裂孔很少自发闭合，因此有必要在合适的时机进行玻璃体视网膜手术使黄斑裂孔闭合，挽救患者的视功能。手术时机一般选择II期、III期及部分IV期患者，此外要考虑多方面因素。

1.患者的术前视力及对术后的视力要求：患者术前视力高于0.3，手术风险较大，特发性黄斑裂孔术后视力提高幅度整体不大，因此一定告知患者不要对视力期望值太高，否则宁可不做手术。

2、手术医师的技巧：术者如果有着丰富的黄斑手术经验，可将手术时机略提前，因为早期手术干预患者的视觉功能恢复相对较好。

3、患者的眼部条件：应结合患者伴随病情综合考虑，如伴有黄斑前膜，于玻璃体手术时同时剥除前膜。伴随白内障者，如遮挡手术视野，则玻璃体手术时白内障超声乳化摘除术及人工晶体植入术，如伴有视神经疾病等眼底内科疾病，应先治疗眼底内科疾病，待病情稳定后再行玻璃体手术。

4、患者的病程：病程长的预后一般不好，需要详细告诉患者可能视力预后不良。

手术方法及进展：

传统手术技术为标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切割术,行人工玻璃体后脱离，次全切除玻璃体，剥离黄斑前膜或黄斑区视网膜内界膜，或辅以生物制剂封闭黄斑孔。

（1）微切口玻璃体手术：23G，25G经结膜无缝合玻璃体切割手术这两种玻璃体切割设备已被应用于特发性黄斑孔手术中。

（2）内界膜染色技术：内界膜剥除多使用内界膜染色技术，染色剂有台盼蓝（trypanblue），亮蓝G（brilliantblueG,BBG）,溴酚蓝（bromphenolblue，BPB），芝加哥蓝（Chicagoblue，CB），曲安奈德（triamcinolone，TA）以及吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）等。曲安奈德不能使内界膜着色，但可以使其变得容易辨认。

手术并发症：

治疗特发性黄斑裂孔的手术并发症与普通玻璃体切割手术的并发症相似，包括核性白内障、一过性高眼压、医源性视网膜裂孔产生、黄斑裂孔扩大、光毒性引起的视网膜色素上皮病变、血管阻塞以及眼内炎等。其中核性白内障的发病率最高，可达12%-90%，文献报道约33%的病例在首次手术后5~16个月需要进行白内障摘除和人工晶体植入术，在黄斑裂孔闭合眼，视力恢复到玻璃体手术前的视力或更好。约17.4%的手术眼发生一过性高眼压，多发生在术后3周内，主要由气体填充所致，一般对症治疗即可。手术当中尽量避免医源性视网膜裂孔的产生，如果出现医源性裂孔，应尽可能采用激光封孔取代冷凝封孔，以降低黄斑前膜等术后并发症的发生。

岳?良，男，5年7?毕业于新乡医学院临床医学专业，本科学历，副主任医师，任周?市眼科学术委员会委员，周?市中?医结合眼科学术委员会委员，从事眼科临床医疗?作，有丰富的理论知识和扎实的临床经验，熟练掌握了眼科常?病，多发病的诊断与治疗，现主要研究眼底病变的诊断与诊疗。

诊治重点眼底视?膜病变：包括糖尿病视?膜病变，??压视?膜病变，视?膜动，静脉阻塞等视?膜?管性病变；眼底?斑病变：包括?年性?斑变性，?度近视性?斑病变，多种视?膜病变引起的?斑?肿或囊样?肿等。视神经病变：包括前部缺?性视神经病变，视神经乳头炎，球后视神经炎及视神经挫伤等。掌握了眼底荧光?管造影，眼底激光和光学相?断层扫描检查（OCT)等现代诊疗技术。现主攻玻璃体切割?术，采?眼底激光并配合药物，对各种眼底病变进?有效的治疗。发表国家级论?11篇,获周?市科学技术进步奖4项。

岳金良副主任医师坐诊时间每周二，周五，如有变动请参考每周排班表