惟视诊室奇怪的角膜水肿患者角膜后表面

编者按

“越是美丽的东西，越有毒？”花园中的植物竟然会无形之中伤害我们的眼睛，接下来就随小编一起研读一下JAMAOphthalmology上一例“园林工人左眼突发角膜水肿”的案例吧！

●患者女性，60多岁，双眼增殖性糖尿病视网膜病变伴有近期左眼玻璃体出血病史，左眼突发红肿、刺激感和视力模糊。症状出现前一天她在花园里接触一种植物的乳白色汁液（在10%的开花植物中发现的一种液体）后揉眼。否认近期眼科手术、眼外伤、冷疮或其他新疾病的病史。

●眼科查体：视力20/40OD和20/OS。瞳孔等大、等圆、反应灵敏。眼压16mmHgOD和19mmHgOS。眼前段检查中，左眼角膜可见明显的上皮缺损、基质增厚、致密的后弹力层皱褶以及核性白内障（图1）。左眼角膜中心厚度测量值为μm。角膜水肿导致眼后段检查受限制，但有玻璃体出血的迹象。右眼无角膜水肿，人工晶状体眼，周边视网膜有全视网膜光凝激光斑。

图1

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答案：B、开始局部使用皮质类固醇滴眼液

●选项C：角膜水肿可由病毒过程引起，如单纯疱疹病毒，可通过口服和/或局部抗病毒治疗进行治疗。然而，本例患者没有检查结果（如树枝状角膜炎、角膜葡萄膜炎）或最近的病史支持病毒的致病机制，因此不能开始抗病毒治疗。

●选项D：角膜移植手术不应作为起始治疗选择。如果在最大限度的药物治疗后仍观察到不可逆性内皮细胞和/或全层角膜功能障碍，内皮角膜移植术和穿透性角膜移植术将是最合理的选择。

●选项A：没有角膜新生血管不需要在基质内注射抗血管内皮生长因子药物。

为什么要用激素？

患者碰到的植物很关键！

本例患者的角膜水肿是继发于直接接触一种马利筋属（马利筋科）的植物，这种植物常见于热带、亚热带、草原和花园。马利筋科植物有何特别之处呢？原来，它的乳汁、叶子、茎和根中都含有强心苷。

强心苷能穿透角膜（对角膜上皮的损伤最小），主要损伤内皮细胞，抑制内皮细胞中的Na+-K+-ATP酶，基质中多余的水分不能被“泵”到前房内，角膜也就不能保持相对脱水的状态。

图2.马利筋属植物

此前已有2例病例报道了接触了马利筋植物乳白色汁液后出现孤立性内皮失代偿和基质水肿。暴露于这些植物的角膜毒素后12小时内开始出现症状。然而强心苷对角膜内皮细胞的作用是自限性的，之前的病例报道观察到角膜内皮细胞功能障碍仅持续24-48小时。局部皮质类固醇治疗可减轻眼部炎症（选项B），也可增强尚未受强心苷影响的角膜内皮细胞中的Na+-K+-ATP酶的“泵活性”，以代偿内皮细胞活性降低。已有病例报道皮质类固醇治疗开始后3天内角膜病灶完全消退。

患者转归

本例患者开始接受局部滴用1%的醋酸泼尼松龙每2小时一次（选项B）和5%的氯化钠高渗滴眼液每天4次。治疗后2天内角膜水肿得到改善（图3），到第5天完全消除，患眼视力提高到20/30，角膜厚度降低到μm。此时，玻璃体腔出血也吸收了。接下来的一周里，局部激素治疗逐渐减量，停用氯化钠高渗滴眼液。随访7个月，角膜水肿无复发。

图3

1）马利筋植物（强心苷）暴露引起的角膜毒性损害虽然不常见，但在孤立性角膜水肿患者的鉴别诊断中应予以考虑。

2）强心苷引起的角膜内皮功能障碍为自限性，而局部激素治疗通过减轻炎症反应、提高Na+-K+-ATP酶活性，对缩短病程有所帮助。