部门
医务科
类别
规章制度
文件编号
YWK-GZZD-
版本号
03
制定人
韦湘
审核人
罗小林
批准人
马绍椿
批准日期
年9月1日
首诊医师负责制度
为确保医疗服务的及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量和诊治水平，特制订此制度。适用于全院各临床科室。
一、定义
首诊负责：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。
二、标准
（一）门诊首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
（二）急诊病人由急诊分诊护士确认就诊科室，急诊首诊医师应当完善急诊病历书写，完善有关检查并给予积极处理，并写好病程记录，若确属他科情况及时请相关科室会诊，须待会诊科室签署接受意见后方可转科。
（三）急诊危重病人转科或外出检查时由首诊医师亲自或指定医护人员护送，并做好交接手续。对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，根据会诊结果收住相关科室治疗。
（四）涉及两种以上疾病病种的收治，急诊首诊医师应主动报请本科上级医师查看病人，或邀请有关科室医师共同会诊。遇有复杂或特殊情况，经多科上级医师共同研究后仍不能决定时，由急诊首诊医院总值班安排后续处理。
（五）如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师和科主任，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
（六）诊断明确并须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按相关制度执行。
（七）凡因本制度执行不力而造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，给医院造成经济损失者，由当事人及所在科室承担相应责任。
三级医师查房制度
一、科主任、主任医师、副主任医师（教授、副教授）查房制度
（一）每周查房至少1—次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
（二）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（三）抽查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
（四）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
（五）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
二、主治医师（讲师）查房制度
（一）每日查房至少一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
（二）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。
（三）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施。
（四）对新入院病人，必须进行全面分析，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查，查明原因。
（五）疑难危重病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任或教授查房。
（六）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（七）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况及治疗效果，发现问题，纠正错误。
（八）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（九）决定病人的出院、转科、转院问题。
（十）注意倾听医护人员和病人驻地医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师（助教）查房制度
（一）对所管理的病人每日查房至少二次以上；上、下午下班前各巡视一次，星期六、日上午查房一次，危重病人、新入院的病人和手术病人应重点查房，并增加巡视次数，发现情况及时处理。
（二）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
（三）及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查申请单等医疗文件。
（四）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（五）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
疑难病例讨论制度
（一）疑难病例讨论范畴
1.入院5-7天不能确诊病例。
.住院期间病情恶化或出现严重并发症病例。
3.病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的病例。
4.重大疑难手术病例。
5.住院期间有医疗事故争议病例。
（二）疑难病例讨论，由一个或多个科室联合举行。科室疑难病例讨论由副主任及以上职称医师主持，定期举行。多科室参与的院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务科同意并召集举行。
（三）举行疑难病例讨论前，主管医师应将与患者病情相关的病例资料，整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员，讨论结果记录入病历。
（四）因病情需要或患者家属要求院外专家参加的疑难病例讨论，由科主任向医务科提出申请，医务科审批同意后按院外会诊制度执行。
（五）疑难病例讨论内容应认真记录在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论内容要与病历记录相符。
部门
医务科
类别
规章制度
文件编号
YWK-GZZD-
版本号
03
制定人
刘昱君
审核人
罗小林
批准人
马绍椿
批准日期
年9月1日
会诊制度
一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，非紧急情况一律要提交书面会诊申请单。
二、急诊会诊：要准确、详细标明时间（尤其是在门、急诊病历上），以示负责。被邀请人员必须在10分钟内到位。
三、科间非紧急会诊：由经治医师提出，上级医师同意。被邀医师要在4小时内完成，并填写会诊记录。
四、科内会诊：病人入院3天以上仍无法做出明确诊断，经管医师须提出会诊，由科主任召集科内有关人员参加。
五、全院大会诊
（一）先经科内讨论，确需全院会诊的由科主任提出；
（二）需提前一天向医务科申请，经医务科审批同意后方可开立电子医嘱，同时将科内讨论记录及病情摘要报医务科（纸质版）；
（三）将病情摘要分别发送被邀科室专家（电子版）；
（四）对未参加会诊或会诊未发言的科室，开立医嘱医师要及时取消申请电子医嘱，避免多收费。
（五）因病情危重由各科室转入重症医学科的病人，若原发病仍需要转出科室参与共同诊治的，不属于科间会诊范畴，不支付会诊费。
六、科间和全院大会诊实行付费核算：科间普通会诊费50元/人次；科间急会诊费80元/人次；全院会诊费按参加会诊专家人数计，50元/人次。会诊费由申请科室支付给会诊科室。按物价局规定，申请科室只能收取病人10元/人次的会诊费，其余部分由申请科室支付。
七、被邀请会诊科室接到会诊申请后，如有指定会诊医师，由指定医师前往；如无指定会诊医师，由科主任派遣主治医师以上职称医师前往会诊；如全院大会诊，需安排副主任医师或以此职称医师。非办公时间的科间急会诊由科室值班医生负责。
八、科内、院内、院外的集体会诊：
经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录（主持人要进行小结，认真组织实施）。
九、门诊病人三次就诊仍诊断不清，必须请相关专业或上级医师会诊，不得推诿延误病情。本专业没有处置，应将挂号单、处方转给相关专业处理。
十、内窥镜室、高压氧、病理科等医技科室非办公时间接到医务科、总值班的电话通医院，会诊、检查、诊治病人。
十一、请外院医师会诊管理规定：
(一)科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意并签字后，填报《请外院医师会诊申请单》交医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意、签名。
(二）经治科室填写《会诊邀请函》，内容应当包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、拟会诊目的、理由、时间和费用等情况，经医务科审核并加盖医务科公章后，向拟邀请医疗机构医教部门发出会诊邀请。因病情复杂，需要请院外专家会诊的（粤北二院、三院除外），主管医生必须提交科内讨论（骨科专业的，须经大骨科讨论）。科室同意后，再按规定完成相关的院外会诊手续，未完成相关手续导致的后果由主管医生、科主任承担。
(三）请院外专家手术治疗的，麻醉科必须看到患者病历中有经医务科盖章的〈〈会诊邀请函〉〉后，才可以安排麻醉（紧急手术的除外）；如麻醉科未按规定执行，所致后果由麻醉科和临床手术科室各承担50%责任。
（四）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：
1、会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；
、本院的技术力量设备设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
3、会诊邀请超出被邀请单位医师执业范围的；
4、省级卫生行政部门规定的其他情形。
(五）会诊费用：标准：市外省内会诊费用原则不超过元（含会诊费、食宿、交通费），省外会诊原则不超过元（含会诊费、食宿、交通费），粤北二院、粤北三院会诊费用元/人次。会诊费用统一由财务科支付给被邀医疗机构，不得支付给会诊医师本人。
十二、本院医师外出会诊管理规定
(一)根据中华人民共和国卫生部令第4号《医师外出会诊管理暂行规定》的精神，为进一步规范我院医师外出会诊行为，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师、医院的合法权益，现对我院原《会诊制度》（年1月）进行修订，制定本制度。
（二）医院的批准，不得擅自外出会诊。
（三）接到会诊邀请后，医务科应及时与相关科室的科主任联系，并将会诊邀请函复印件（邀请函内容应包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师专业及技术职务任职资格、拟会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章）和审核表格予科主任签名；科主任在不影响科室正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排邀请医疗机构所指定或具有副高及以上职称的医师外出会诊，并在审核表中填写和签字。普通会诊安排在非工作日前往，紧急会诊及时安排，医师外出会诊每周不超过1个工作日；原则上专家到外院进行手术的病人是不宜转送的急诊手术病人或是外院手术中碰到困难的手术病人。医务科科长接到科主任签署的审核表格后，应及时按程序审核、批准。
（四）受邀请科室不能派出会诊医师时，应及时报告医务科，由医务科协调处理。
（五）正副科主任不得同时担任外出会诊任务；科室有重病人需抢救或有医疗纠纷尚需处理的，正副科主任不得外出会诊；本科室医疗任务繁重的原则上不宜安排医师外出会诊。
（六）接受外出会诊的医师应严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章制度和诊疗规范、常规；应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文件。
（七）医师在会诊过程中发现：
1、难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；同时，向医务科汇报。
、邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
（八）会诊结束后，医师应当在返回本单位个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。
（九）医师在外出会诊时：
1、不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
、发生的医疗事故争议由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，医院协助处理。
（十）医务科负责建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
（十一）对于医师擅自外出会诊的处罚如下：
1、其擅自外出期间医院不负任何责任；
、其违反《外出会诊管理制度》的行为将记入医师个人档案并在院内通报批评。
3、视情节轻重，给予暂停外出会诊的医疗活动1—6月不等，并扣发1—6个月的绩效。
4、在工作日发生的擅自外出行为者，如未能按《考勤制度》办理相关休假手续的，由人事科按旷工处理。
5、在会诊中存在其他违纪违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。
（十二）会诊费用统一由财务科收取，并向支付方提供正式收费票据，会诊费纳入财务科统一核算。收费标准为:邀请手术会诊元，非手术会诊元，医院支付。
（十三）由医院财务科按会诊费60%给外出会诊医生报酬。
（十四）医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。
急危重患者抢救制度
一、抢救危重患者应按严重程度和复杂情况决定组织抢救工作。
（一）一般急诊抢救由急诊科值班医师和护士负责。
（二）危重患者抢救应由急诊科(抢救小组)和或有关科室主治及以上医师和护士长组织下进行。
（三）遇有大批患者、严重多发伤或病情危急等情况时，应立即报告科主任和医务科或总值班，以便组织有关科室医师一同抢救。
二、新人院或病情突变的危重患者，应填写病危通知单一式三份，交患者家属签名后分别送医务质控科和入案归档。
三、各有关科室护士应随时做好抢救准备工作。遇有危重患者时应立即通知主班护士和值班医师，并及时予必要的处理，如吸氧、吸痰、了解生命体征情况等并做好记录。
四、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动、服从指挥，既要明确分工，又要密切协作。
五、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。
六、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、完整，并注明执行时间。
七、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上、补开医嘱和处方。
八、各种急救药品的空瓶、输液空瓶、输血空瓶等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。
九、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量，定放置地点，定人管理，定检查、消毒与维修），各类仪器要保证性能良好。
十、患者经抢救病情好转或稳定时，仍应加强监护（派专人看护或经常巡视），了解病情变化，随时调整抢救治疗方案，提高抢救成功率。
十一、抢救工作结束，应认真及时总结抢救工作中的经验教训。一切病历文件均应在6小时内补记完成。
手术分级管理制度
为了确保手术安全和医疗质量，加强医师的手术管理,根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，修订本制度。
一、本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
二、手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限
三、手术分级
根据风险性和难易程度不同，把手术分为四级：
一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
四、手术医师分级及手术权限
手术医师分级：根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。
（一）手术医师分级：
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作年以内者。
（）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作年以上者。
、主治医师：
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作年以内者。
（）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作年以上者。
3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事副主任医师岗位工作年以内者。
（）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者，或获得临床博士学位、从事副主任医师岗位工作年以上者。
4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
（二）各级医师手术权限：
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：可主持三级手术。
5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7、主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
8、对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
五、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
(一)常规手术
1、四级手术：由科主任审批。
、三级手术：由科主任审批。
3、二级手术：由科主任审批或其授权的副主任医师及以上级别医师审批。
4、一级手术：由科主任审批或其授权的主治医师及以上级别医师审批。
(二)特殊手术：凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、特殊保健对象如市厅级及以上的高级干部；
、各种原因导致严重毁容或致残的手术：截肢、摘除眼球、肾脏、孕产妇的子宫切除等；
3、可能引起纠纷的手术；
4、预计手术效果很差的手术；
5、高风险病人的手术：合并基础疾病多且病情很重的病人；
6、非计划再次手术。
特殊手术须按照《重大（特殊）手术报告审批流程》，进行科内讨论，填写《医院重大（特殊）手术审批表》，科主任签署意见后，报医务科审批、备案，必要时由业务副院长或院长审批。
（三）急诊手术
预期手术的级别在值班医师手术权限内时，可施行手术。若预期手术超出自己手术权限时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。上级医师原则上安排具备相应手术级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
（四）重大手术
重大手术是指四级手术中难度特别大，过程特别复杂的手术（《重大手术目录》详见附件一）。重大手术必须按照《重大（特殊）手术报告审批流程》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。
（五）新技术项目、科研手术
新开展手术，根据我院《新医疗技术准入制度》的规定，在获得批准后方可实施。
（六）术中手术医师紧急替代程序
若发生手术医师尤其是主刀因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，科主任安排相应的人员接替完成手术。
（七）外出会诊手术
本院执业医师受邀请到外单位手术，必须按我院《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本院规定的手术级别。
六、权限管理
（一）手术人员分级权限按照我院《手术医师能力评价与再授权制度及流程》的有关规定进行动态管理。医务质控科履行管理、监督、检查职责，检查结果纳入医疗质量考核项目中。
（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师手术权限范围规定进行手术，同时需执行知情同意制度。
（三）上级医师不得未参加患者的查房或会诊、未参加术前讨论，就直接参加手术，正在进行的手术需请示上级医师指导的紧急情况除外。
对超权限手术的，一经查实，将追究相关责任人的责任，给予经济处罚，必要时降低、甚至取消手术权限；对由此而造成医疗纠纷或事故的，将严格按照相关规定追究相应人员法律和经济赔偿责任。
术前讨论制度
（一）对重大、致残（包括重要器官摘除）、特殊手术、新开展的手术及3、4级手术必须进行全科讨论。如部分3级手术是科室的常规手术，科主任将这些常规的3级手术报备医务科后，可在诊疗组内讨论。级手术是否需在诊疗组内讨论，由科主任根据科室实际情况制定规定。
（二）术前全科讨论由科主任或其授权的（副）主任医师主持，诊疗组内由组长主持。必要时应邀请麻醉科及相关科室人员参加讨论。
（三）讨论内容包括：诊断及依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、并发症及预防措施；术后注意事项；术前准备完成情况（包括手术同意书签署）。各级医师可充分发言，主持人最后总结。讨论内容记录于病历，并在术前讨论登记本登记。
死亡病例讨论制度
一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时医务科派人参加。
（一）死亡病例，应在病人死亡后一周内组织病例讨论。
1.特殊病例（涉及纠纷，刑事案件和疫情等）应尽快组织讨论。
.对进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。
（二）死亡病例讨论程序：
1.讨论前必须完成死亡记录；
.讨论时汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因；
3.讨论内容应包括：死亡原因、诊断是否正确，治疗护理是否恰当，抢救是否及时，总结经验教训。
（三）死亡讨论记录：
1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
.死亡讨论记录本由专人保管，未经科主任同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
3.根据讨论发言内容进行整理后，经科主任审阅签字并存入病历。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度《查对制度》）确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、输血科
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、针灸理疗室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、影像诊断科、物理诊断科、超声诊断科：
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
病历书写管理规定一、医师应根据《广东省病历书写与管理规范》、原卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的规定和要求书写病历。
二、病案室需每年对新入职的临床医师进行病历书写的岗前培训，各临床科室也需把病历书写作为“三基”培训的主要内容之一，医院将病历书写的管理规定列入季度医疗质量考核内容之一。
三、病历质控分院、科（组内）两级质控。质控科按《质控专家病历检查管理规定》定期、不定期组织质控专家对全院病历抽查质控。
四、病历质控专家按照《医院住院病历评分标准（年月版）》审阅病历，进行评分，结果纳入绩效考核。
五、对不合格病历依照《质控科医疗质量管理与控制实施办法》进行扣罚。
值班与交接班制度
一、各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师(含一线值班、二线值班)。实习医师不得独立值班，须跟随带教老师值班，进修医生须经科主任考核，认为有单独值班能力后报经医务科批准方可独立值班。
二、值班医师应在正常班下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交班。
三、各科室医师在下班前应将危重病员、新入院病人的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理;对急诊入院病员及时接诊，书写病历和首次病程记录，给予必要的医疗处置。
五、一线值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线值班医师处理，如仍有困难，应请三线值班医师或科主任(负责人)处理。
六、值班医师(包括一线、二线)中午、夜间必须在值班室留宿(二线值班医师在院内宿舍居住者，可在家值班)，不得擅自离开(二线值班医师不许外出吃饭、喝酒)。护理人员邀请时应立即前往诊视(二线医师须在15分钟内赶到)。
七、值班医师一般不脱离日常工作，午、晚餐可提前1小时下班就餐，值班第二天下午补休，若因抢救病员或手术等原因夜间未能休息，可于第二天上午查完房即休息。
八、每天上午八时，值班医师将病员情况重点向病区(或科室)交班，尤其交清危重病人情况及尚待处理的工作。
九、各临床科室或每个病区必须保证全天4小时都有一位医师留守病房。如检查中发现医师不在岗，扣科室季度医疗质量检查分中制度落实分1分；同时，如属医师个人原因所致，则扣该医师当月绩效工资；如属科室工作安排所致，则扣该科室主任当月职务津贴；如因医师不在岗导致医疗纠纷，则由该责任医师或责任科室主任承担该纠纷所致全部损失。
分级护理制度
一、患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定患者的护理级别。
二、依据患者病情和自理能力分为：特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。
三、分级方法：
（一）患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级。
（二）根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见附表）。
（三）依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者的护理分级。
（四）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
四、护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
五、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
六、护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。
（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
（四）提供康复和健康指导。
七、分级护理病情依据及护理要点
（一）特级护理
1、具备以下情况之一，可确定为特级护理：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者，如各种严重的创伤、烧伤，脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）、多脏器功能损伤等。
（）各种复杂的大手术后或新开展的大手术、严重创伤或大面积烧伤的患者。
（3）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
（4）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
、护理要求：
（1）病人安置在抢救室或重病室，专人护理或转入ICU。
（）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。
（3）严密观察患者病情变化，监测生命体征，观察重要生理、心理反应。
（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（5）根据医嘱，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡。
（6）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、床上擦浴、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止护理并发症发生。
（7）保持患者的舒适和功能体位。
（8）根据患者的病情，适时进行健康指导。
（9）患者佩戴手腕带，严格进行床旁交接班。
（二）一级护理
1、具备以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者。
（）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。
（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
（4）自理能力重度依赖的患者。
、护理要求：
（1）患者严格卧床休息，解决生活上各种需要。
（）每小时巡视患者，观察患者病情变化。
（3）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。
（4）根据患者病情，测量生命体征。
（5）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（6）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，防止护理并发症。
（7）加强营养，鼓励病人进食，必要时协助进食。加强基础护理（口腔护理、防压力性损伤等），防止护理并发症等发生。
（8）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。
（9）重症患者或其他规定情形需要佩戴手腕带者，须佩戴手腕带，严格进行床边交接班。
（三）二级护理
1、具备以下情况之一，可确定为二级护理：
（1）病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。
（）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
、护理要求：
（1）要求患者卧床休息，根据病人情况，可床上坐起或室内活动。每小时巡视患者，观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好心理护理。
（）根据患者病情，测量生命体征。
（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施，做好基础护理，防止并发症。
（5）生活上给予必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。
（6）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。
（四）三级护理
1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的
患者，可以确定为三级护理。
、护理要求：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
（）根据患者病情，测量生命体征。
（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（4）了解病人病情，做好健康教育。
（5）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，大小便情况。
附表1：自理能力等级划分表
采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。
自理能力等级划分表
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41～60分
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61～99分
少部分需要他人照护
无需依赖
总分分
无需他人照护
附表：Barthel指数评定量表
Barthel指数评定量表
项目
完全独立
部分独立或需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物，对碗、碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10
5
0（留置胃管）
0
、洗澡
5
0
0
0
3、修饰包括洗脸、刷牙、剃须、梳头等。
5
0
0
0
4、穿衣包括穿、脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱裤子、系鞋带等。
10
5
0
0
5、控制大便
10
5（每周＜1次失控）
0（完全失控）
0
6、控制小便
10
5（每4h＜1次失控）
0（完全失控或留置尿管）
0
7、如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、冲水等过程。
10
5
0
0
8、床椅转移
15
10
5
0
9、平地行走
15（平地行走45米）
10
5
0
10、上下楼梯
10
5
0
0
新医疗技术准入管理制度
为规范我院医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家、省卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知，修订我院医疗新技术准入管理制度。
一、定义
（一）医疗技术是指在临床工作中，医务人员以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。
（二）医疗新技术是指在我院尚未开展使用的医疗技术。
二、内容
（一）医疗新技术准入实行分类管理，具体分为：
1.非限制类医疗技术（原第一类医疗技术及部分第二类医疗技术）：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
.限制类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要在核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（具体国家级及广东省“限制临床应用的医疗技术”详见附件一及附件二）
（二）我院开展医疗新技术需要符合下列条件：
1.该项新技术应符合国家的相关法律法规和各项规章制度；
.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
3.有在本院执业注册、能够胜任该项新技术临床应用的主要专业技术人员；
4.有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；
5.医院医学伦理委员会审查通过；
6.承担新技术开展的科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；
7.有与该项新技术相关的管理制度和质量保障措施；
8.符合卫生行政部门规定的其他条件。
（三）医疗新技术准入审批流程。
1、申报者须认真填写《开展新医疗技术项目审批表》，经本科讨论审核，科主任签署意见后按新技术等级上报。非限制类医疗技术报送医务科和主管院长批准；限医院医疗行为评定委员会、医学伦理委员会进行审核,经充分论证并同意准入后,报请院长审批。并报卫生行政部门备案后，方可执行。原则上每年由医务科组织两次（上半年、下半年）新技术的申请，拟开展新技术的科室要做好相关准备计划。
、拟开展的新技术报院长和卫生行政部门备案后，由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施。
3、新开展的医疗技术涉及医学伦理的，由医院伦理委员会负责审查，不得违反医学伦理原则。
4、医保报销与否，由医保科上报医保部门审批。
（四）医疗新技术临床应用管理。
1.新技术分级评估
1)新技术审批通过后，由医院医疗行为评定委员会对医疗新技术进行分级评估。
）新技术分为诊断性技术和治疗性技术。根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。
① 特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；
② 国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；
③ 省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术
④ 院级新技术是指在我院首次开展的技术。
3）凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。
.医疗新技术临床试用期质量管理。
1)新技术临床试用期间（为期1年），医院医疗行为评定委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。
)医院医疗行为评定委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务科负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施,定期与医务科联系，确保医疗新技术顺利开展；新技术负责人应对新技术开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。
3)医院对新技术实行档案管理，新技术均应由医务科建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。
4)新技术必须按计划实施，凡中止医院医疗行为评定委员会批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术，医院医疗行为评定委员会提供详细的书面材料说明原因，医院医疗行为评定委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
5)中期评估：新技术实施过程中每半年进行一次总体评价。评价内容应包括：
① 新技术开展总体进展情况。包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；
② 新技术开展过程中的管理情况。包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；
③ 提出下一阶段工作重点及应注意的问题。
6)结题总结
新技术试用期结医院医疗行为评定委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务科存档。
7)开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。
（五）暂停新技术临床试用的情况：新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务科组织专家进行调查，医院医疗质量与安全管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。
1.发生重大医疗意外事件的；
.可能引起严重不良后果的；
3.技术支撑条件发生变化或者消失的。
（六）新技术临床试用期间鼓励政策
新技术奖评选。申报科室于每年年底将所开展的新技术进行总结，医院年度评比。医务科对已经开展并取得成果的医疗新技术，医院医疗行为评定委员会进行评审，对其中经济和社会效益显著的项目授予奖励。
（七）新技术临床试用期1年结束，经医院医疗行为评定委员会评估通过后，按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。
（八）违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展医疗新技术的，按照《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
附件1
国家级“限制临床应用的医疗技术”
1、造血干细胞移植技术；
、同种胰岛移植治疗糖尿病技术；
3、同种异体运动系统结构性组织移植技术；
4、同种异体角膜移植技术；
5、同种异体皮肤移植技术；
6、性别重置技术；
7、质子和重离子加速器放射治疗技术；
8、放射性粒子植入治疗技术；
9、肿瘤深部热疗和全身热疗技术；
10、肿瘤消融治疗技术；
11、心室辅助技术；
1、人工智能辅助诊断技术；
13、人工智能辅助治疗技术；
14、颅颌面畸形颅面外科矫治技术；
15、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术。
附件
广东省“限制临床应用的医疗技术”
1、冠心病心导管介入治疗技术
、先天性心脏病心导管介入治疗技术
3、心律失常心内电生理介入治疗技术
4、心脏起搏器介入治疗技术
5、人工髋关节置换技术
6、人工膝关节置换技术
7、神经血管介入诊疗技术
“危急值”报告制度及流程
一、医院管理，保障医疗质量和医疗安全，特修订危急值报告制度。
（一）危急值定义
“危急值”是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生在得到检查（验）信息时，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
（二）危急值涉及的医技科室有：检验科、影像诊断科、超声诊断科、心电图室、病理科、内窥镜室。
（三）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
（四）临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。
（五）主管医生或值班医生在接到“危急值”后，若该结果与临床相符，必须立即采取相应处理措施，必要时报告上级医师或科主任;若认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；若认为检验结果不符，应那个医院治疗白癜风好最好的十佳专业治疗白癜风的医院
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