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今日重要知识点
全科医疗（8）——意识障碍
?考点九意识障碍
(一)常见病因
１.重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。
２.颅脑非感染性疾病脑血管疾病，如脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。脑占位性疾病，如脑肿瘤、脑脓肿。颅脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折。癫痫。
３.外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫剂、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
４.物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。
５.内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。
６.水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
(二)临床特点
意识障碍可有下列不同程度的表现。
１.嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
２.意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
３.昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经、摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
４.昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三个阶段。
(１)轻度昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
(２)中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
(３)深度昏迷:全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
(三)诊断思路
１.病史采集
(１)现病史
①询问意识障碍起病的缓急:急性起病者考虑脑血管病、外伤、中毒等原因；亚急性疾病者考虑中枢神经系统感染、代谢性疾病、水电解质平衡紊乱、脱髓鞘疾病等。缓慢进展出现的意识障碍考虑脑占位性疾病，神经系统退行性疾病等原因。
②询问意识障碍出现的可能诱因:如有无情绪激动、剧烈运动；有无服毒及毒物接触史，服用过量药物等原因。
③出现意识障碍前后的病情:如意识障碍前有无剧烈头痛、恶心呕吐等症状，出现意识障碍后有无抽搐等。
④有无急性感染、休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
⑤意识障碍持续的时间。
(２)鉴别问诊
①伴发热:先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
②伴呼吸缓慢:是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒、银环蛇咬伤等。
③伴瞳孔散大:可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
④伴瞳孔缩小:可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。
⑤伴心动过缓:可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
⑥伴高血压:可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
⑦伴低血压:可见于各种原因的休克。
⑧伴皮肤黏膜改变:出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
⑨伴脑膜刺激征:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
(３)诊疗经过问诊
①医院就诊和检查，如是否检查过血糖、血常规、血生化、肝肾功能、心肌酶、心肌坏死标志物、血毒物测定、脑脊液检查；心电图、头颅ＣＴ或ＭＲＩ、脑电图，检查结果如何。
②治疗和用药情况，疗效如何。
(４)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。
(５)相关病史:重点询问既往有无类似意识障碍病史；有无头颅外伤、脑血管病、脑肿瘤；有无心脏病、糖尿病、低血糖症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等与该症状相关的病史；其余病史如传染病病史、药物和食物过敏史；外伤史、手术史及个人史、月经史、婚育史、家族遗传史按常规询问。
２.体格检查
(１)首先要观察意识状态和生命体征是否平稳。
(２)神经系统体检:意识状态；头颅及全身皮肤黏膜情况，双侧瞳孔大小是否对称，对光反射是否存在；是否有面瘫及肢体瘫痪；脑膜刺激征是否阳性，病理征是否阳性。
３.辅助检查
(１)测血糖:以除外低血糖昏迷。
(２)测血生化、肝肾功能、血气分析；除外肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等代谢性原因引起的意识障碍。
(３)头颅ＣＴ:意识障碍者需进行头颅ＣＴ检查，对寻找病因有重要价值。
(４)心电图、心肌酶、心肌坏死标志物等:对于鉴别心血管疾病引起的意识障碍有重要价值，必要时行２４小时动态心电图检查。
(５)头颅ＭＲＩ:为进一步了解颅内病变情况可进行头颅ＭＲＩ。
(６)脑脊液检查:对于可疑中枢性神经系统感染性疾病或头颅ＣＴ阴性的可疑蛛网膜下腔出血者，可进行腰椎穿刺，以明确诊断、指导治疗。
(７)其他针对性辅助检查:血毒物检测。
(四)处理原则
１.对于意识障碍者首先密切监测生命体征(脉搏、呼吸、血压)。保持呼吸道通畅，吸氧。
２.禁止服用任何饮料或药物。若有呕吐则应将患者的头偏向一侧。
３.对症支持治疗。
４.尽快测血糖水平、床边心电图等，发现可立即干预的昏迷病因(如低血糖性昏迷等)。
５.有条件者尽快行上述各项检查以寻找昏迷病因，争取尽早对因治疗。
(五)转诊指征
对于所有意识障碍者必须严密监测生命体征。在检查血糖，排除低血糖昏迷后均需立即转诊。发现为低血糖症者，需立即给予口服糖水或静脉推注５０％葡萄糖液４０~６０ｍｌ，并予５％或１０％的葡萄糖液静滴维持。生命体征平稳后也要立即转诊。
下期精彩预告：全科医疗（9）考点十急性上呼吸道感染。小杰君与您不见不散！
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