眼科专题二悦灵胶联合层间纤维粘合部分板

部分板层角膜移植联合层间纤维蛋白胶粘合治疗角膜穿孔

医院苏书杜尔罡汪国锋

医院楼尧勇

摘要

目的：探讨部分板层角膜移植联合层间纤维蛋白胶粘合治疗植床穿孔的效果。

方法：对12例12眼部分板层角膜移植术植床穿孔患者联合层间纤维蛋白胶粘合治疗,术后利用裂隙灯显微镜进行观察,随访3m～24m。

结果：12眼术后角膜植片透明,上皮形成,无角膜层间积液、排斥反应、继发感染等并发症。术后所有病例裸眼视力均有不同程度提高。

结论：部分板层角膜移植联合层间纤维蛋白胶粘合是治疗角膜植床穿孔的有效方法。

板层角膜移植主要用于修补创面缺损,治疗溃疡,改良基底,是临床上常见的角膜手术,但如何妥善处理术前已发生、或术中进行板层剖切时出现的角膜穿孔,仍是需要面对的一个问题。我们自年至年底在部分板层角膜移植术中利用纤维蛋白胶的粘合作用治疗角膜植床穿孔12例患者,随访3m～24m,获得较好临床效果。现报告如下。

资料与方法

1.一般资料：

12例患者,男9例,女3例,年龄21岁～68岁,平均43.2岁。病因:感染性角膜溃疡8例,蚕蚀性角膜溃疡2例,多发性角膜深层异物1例,因植床穿孔未处理致板层角膜移植术后双前房形成1例。穿孔及瘘管形成者5例,穿孔直径(1～3)mm,多数虹膜嵌顿,前房浅甚至完全消失,角膜溃疡坏死深度2/3CT以上者3例,视力:手动/眼前～0.2。术后随访3m～24m,平均8.5m。

2.材料来源：

供体角膜来源于死亡后6h内摘除眼球者2例,甘油冷冻保存10例。所有供体均无活动性传染病,血液检查HBV、HCV、艾滋病、梅毒等为阴性。

3.手术方法：

常规术前准备,球后麻醉,用环钻或手术刀划痕,根据病灶范围板层切除病变区角膜组织。前房注入缩瞳剂,利用Healon帮助还纳膨出的虹膜组织,根据“外科用冻干纤维蛋白胶”使用说明,制得纤维蛋白原溶液及凝血酶溶液,用海绵棉签吸尽植床渗出液,尽量保持植床干燥,将上述制得之任一溶液以虹膜恢复器等钝性器械蘸取并均匀涂布于植床,另一溶液涂布于较植床大(0.25～0.5)mm之板层角膜植片内皮面,仔细将植片良好对位于植床,数秒钟后即可见植片紧密粘合于植床,10-0尼龙线常规间断缝合。另一例板层角膜移植术后双前房形成者,拆除角膜缝线,取下植片,清理植床渗出物,植床及植片涂胶方法同前述,将原植片覆盖植床,间断缝合。上述过程中如遇较大穿孔,在植床上涂布溶液时适当避开其下方的虹膜组织,可减少虹膜被粘合的范围以及强度。如虹膜被一并粘附,作周边角膜穿刺,前房注入Healon进行分离,使形成完整前房。

4.术后处理：

术后氧氟沙星眼膏点眼,绷带包扎,口服消炎痛片,抗菌素加地塞米松10mg静脉滴注,3d后地塞米松减量至5mg/d,给予妥布霉素眼液每日4次,氧氟沙星眼膏每日2次,视前房炎症反应予散瞳及双氯灭痛眼液点眼,5d后改服强的松片30mg/d,逐渐减量。酌情给予典必殊眼液每日4次,术后1w加用1%环孢霉素A滴眼液每日4次。出院后1w、2w,然后每月复诊1次,进行常规检查及观察有无双前房、炎症、排斥反应等并发症,适时给予拆线。

结 　　果

本组5例为术前角膜溃疡已穿孔,1例为板层角膜移植术未处理植床穿孔致双前房形成再次手术,其余6例为术中剖切病变角膜时植床出现穿孔,所有病例无手术并发症发生,术后无双前房发生。术后3d内角膜上皮恢复完整。裸眼视力0.05～0.1者2例,0.1～0.3者7例,0.3～0.5者3例。随访期间未见排斥反应发生,裂隙灯显微镜下除一例早期受术者因涂胶较多出现板层间轻微结晶样混浊外,其余未见明显纤维蛋白胶残留。

讨 　　论

板层角膜移植作为一种治疗性角膜移植手术,具有缝线拆除早、伤口撕裂及排斥反应发生率低等优点,在感染性角膜溃疡、Terrien角膜边缘变性、圆锥角膜、外伤性角膜瘢痕和多发异物、蚕蚀性角膜溃疡等疾病的治疗方面得到了广泛的应用。但因此类患者在手术前或已并发角膜穿孔,或在术中剖切病变角膜时出现植床穿破,如不予以适当处理,很容易在术后形成双前房,致使植片长期水肿,最终混浊[1]。本组1例即属此形,此例于板层角膜移植术中植床穿破,出现一直径约1mm穿孔,当时未经处理,继续常规缝合移植片,次日出现双前房,虽经加压包扎等治疗,术后1周层间积液情况仍无缓解而再次进行手术治疗。

纤维蛋白胶无组织毒性,通常是由纤维蛋白原/ⅩⅢ因子和凝血酶/CaCl22种主要成分构成的粘合剂,在两种成份混合时,模拟凝血链级反应的最后一步,通过凝血酶对纤维蛋白原的激活作用,使纤维蛋白原逐渐聚合,最终形成纤维蛋白固化物,起到止血和组织粘合作用。可供外科用于控制出血、粘合组织和处理难度大的创伤[2,3]。

无论是板层角膜移植术前已经存在的角膜穿孔,还是术中剖切角膜时出现的植床穿破,临床上的治疗都比较棘手,为了防止出现并发症,有时甚至需要临时更改手术方式为穿透性角膜移植[4]。近来有人采用联合层间羊膜填垫术进行处理,也取得了较好的效果[5]。虽然还有研究认为在板层角膜移植中利用纤维蛋白胶的粘合作用可以达到无缝线手术的目的[6],但本文旨在探讨一种处理角膜植床穿孔,避免术后出现双前房等并发症的方式,为临床上出现类似情况时提供选择的机会,并不特别强调粘合的强度和因此而导致的角膜光学变化,故在植片粘合后仍然进行传统的缝合。我们认为,在板层角膜移植术中面临植床穿孔时,使用纤维蛋白胶使植片与植床紧密粘合,既消除了术后双前房形成的物理基础,也消除了房水从穿孔处渗入角膜层间的可能性,而且不受穿孔部位和数量的限制,并使板层角膜移植术中一旦出现穿孔时的处理变得相对容易,为最大限度清除病损角膜奠定了基础。特别是在目前活性角膜供体材料严重缺乏的情况下,板层角膜移植联合纤维蛋白胶的应用,可以进一步提高板层角膜移植的适用范围,并降低手术操作的难度。