产后出血

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病例：

姓名：***性别：女民族：汉

出身地：新疆伊犁婚姻：已婚职业：在编职工

病史陈诉者：***与患者关系：本人可信度：基本可靠

工作单位：新疆昌吉市*************

家庭住址：新疆昌吉市*************

入院日期：年4月1日2时18分

主诉：停经34+6周，阴道少量血性分泌物伴规律腹痛1小时

现病史（病史采集）：平素月经不规则，4/30-40天，末次月经：年8月2日（据首次B超推算），预产期：年5月9日。停经58天自测早孕试纸阳性，医院诊断早孕。停经3月出现明显早孕反应，持续至停经4月余消失。停经3月在当地社区建卡，医院行定期产检，此次来院未见任何产前检查报告。停经4月感胎动持续至今，自觉胎动较前无明显变化。于今日凌晨12点开始出现阴道少量血性分泌物，并伴有规律宫缩，约50s/2-4min1次，无阴道流液。故就医院，医院就诊，故急来我院，急诊以“臀显露、妊娠合并子宫瘢痕”收住我科。孕期精神可，睡眠、饮食尚可，大小便正常，下肢轻度水肿，无头晕、眼花症状，否认毒物、放射性物质接触。停经至今体重增长20KG。

体格检查：

既往体健，各系统检查未见明显异常。

手术外伤史：医院剖宫产手术

体温：36℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：/72mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，呼吸平稳，正常面容，表情自然，精神状态正常，体型适中，自主体位，查体合作，对答切题，步入病区。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无发绀，无黄染，无皮疹，无皮下出血，无血肿。

全身浅表淋巴结：无肿大。

头部：头颅大小正常，头颅无畸形，毛发分布均匀，无压痛。

眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大、等圆，左3mm，右3mm，双眼瞳孔对光反射灵敏，眼球正常。

耳：耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无鼻窦区压痛。

口腔：无青紫，无口唇发绀，口腔粘膜正常，舌正常，齿列整齐，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，颈动脉及锁骨下动脉无血管杂音，颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大。

胸部：胸廓正常，无隆起或凹陷，无胸骨压痛，无静脉曲张，胸壁无压痛，无红肿，无胸骨压痛。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，呼吸规整，无呼吸困难，肋间隙正常。

触诊：语颤正常；无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。

叩诊：双肺呈清音，肺下界正常。

听诊：双肺呼吸音对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第五肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。

触诊：无抬举感，无心包摩擦感，无震颤。

叩诊：相对浊音界正常

听诊：心率80次/分，律齐，心音正常，无心包摩擦音，无杂音。

血管：周围血管征未见异常，无大血管枪击音，无Duroziez二重杂音，无毛细血管搏动，无奇脉，无交替脉，无水冲脉，无脉搏短絀。

腹部：

视诊：腹部妊娠隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，见腹部陈旧性手术瘢痕。

触诊：腹软，无压痛，无反跳痛。

肝脏：肝脏肋下未触及，剑突下未触及。

脾脏：脾脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征阴性。

肾：未触及。

叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音。

生殖器：正常。

脊柱及四肢：脊柱正常，活动度正常，无压痛。四肢正常，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。

神经反射：腹壁反射存在，膝反射正常，角膜反射未见异常，颈项强直阴性，双侧克氏征阴性，双侧巴氏征阴性，双侧布氏征阴性。

产科检查

产检：宫高34cm，腹围cm，臀先露，已入盆，可触及规则宫缩，骨盆外测量：髂前上棘：25cm,髂前上嵴：28cm，骶耻外径：20cm，坐骨结节间径：10cm。子宫下段压痛阳性。听诊胎心率：次/分，估计胎儿体重g。内诊：宫颈管完全消失，宫口开全，臀先露，显露棘平，阴道内可触及羊膜囊，张力高。双侧骨棘不突，耻骨弓不低，尾骨尖不翘，骶尾骨弧度适中。

辅助检查

入院胎心监护评分：7分。

入院诊断

1.臀先露

2.妊娠合并子宫瘢痕

3.提前自然临产伴早产

4.胎儿宫内窘迫

5.孕34周+6

鉴别诊断

1.胎盘早剥

2.子宫破裂

3.多胎妊娠

4.其他急腹症

产后出血的原因

1.子宫收缩乏力：产后出血最常见的原因

（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。

（2）产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。

（3）子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿）②子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）③子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。

（4）药物因素：临产后使用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

2.胎盘因素

（1）胎盘滞留

（2）胎盘植入

（3）胎盘部分残留

3.软产道裂伤

4.凝血功能障碍

产后出血的处理

处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

1.子宫收缩乏力

（1）按摩子宫：①腹壁按摩子宫②腹部-阴道双手压迫子宫法

（2）应用宫缩剂：①缩宫素②前列腺素类药物

（3）宫腔纱条填塞

（4）子宫压缩缝合术：B-Lynch缝合法

（5）结扎盆腔血管

（6）髂内动脉或子宫动脉栓塞

（7）切除子宫

2.胎盘因素：若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。

3.软产道裂伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。

4.凝血功能障碍：首先排除其他出血因素，尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若并发DIC应按DIC处理。

5.失血性休克处理

（1）密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。

（2）呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压。

（3）血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。

（4）抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。

（5）防治肾衰。

（6）保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂。

（7）无菌操作，给与大剂量光谱抗生素，预防感染。

治疗经过

孕妇于4月1日急诊行剖宫产终止妊娠，术中宫缩欠佳，予以按摩子宫、缩宫素及麦角新碱肌注对症处理，宫缩好转。术中出血约ml，术中补液ml。术后予以输注悬浮少白红细胞ml，应用抗生素5天，同时常规补液及促进宫缩对症治疗。

出院诊断

1.臀显露

2.妊娠合并子宫瘢痕

3.提前自然临产伴早产

4.胎儿宫内窘迫

5.经急诊剖宫产的分娩

6.单胎活产

7.羊水过少

8.先兆产程中子宫破裂

9.羊水污染III度

10.特指即刻产后出血

预后与随访

产妇神志清，精神可，饮食入眠可，大小便正常，无阴道流血及发热等特殊不适主诉，手术切口愈