峰回路转曲径通幽RK术后伴晶状体半

病例来源：医院马忠旭教授患者资料患者：63岁，男性主诉：右眼视力下降2年余

既往史：年，因双眼近视，行双眼放射状角膜切开术，效果良好；年，逐渐出现双眼远视；年，左眼因孔源性视网膜脱离，行巩膜冷冻+硅胶外垫压；

术前诊断：右眼RK术后伴晶状体半脱位

术前检查：视力：OD:-1.25DS/+1.75DC*25=0.05；OS:+1.50DS/+1.00DC*10=0.7。

眼压：OD:15.2mmHg；

术前检查：角膜呈放射状切开8刀，中央4mm光学区透明，前房深度正常，瞳孔形圆，瞳孔能散至7mm大小，居中，对光反射灵敏；

白内障分级：C3N3P2；

角膜内皮：OD:细胞密度：/mm2，六角形细胞百分比：53%；

其他：OD全角膜球差(6mm)：0.74μm

?切口：因术眼是RK术后的，如果直接做透明角膜切口，有角膜切口破裂的可能。所以这次马教授采用的是巩膜隧道主切口，位置在角膜两放射状切口之间夹角下方，大约在12点位置。这样就避开了角膜上的切口，大小为2.2mm。同样在术眼鼻侧做一透明角膜侧切口。

?撕囊：在进行撕囊时感觉不是很顺畅，与平时撕囊时不一样！他感觉到悬韧带有问题了！因患者的瞳孔不是很大，在术前检查时并没有发现悬韧带有问题！此时，可以看见主切口有一种清亮的表现——玻璃体流出来了！马忠旭教授意识到：此病例不仅有RK术后对角膜的担忧，同时悬韧带还有问题！这突如其来的情况多少对我心里产生了一定的阴影！

?囊膜拉钩：马教授说：此时不能慌乱，要镇静！对出现的问题要有相应的对策和办法。我的方法是：做囊膜拉钩来固定囊袋！注入粘弹剂后，小心缓慢地将剩余的囊撕完！观察到悬韧带离断的部位大概是9点到12点，四分之一象限内，于是在相应的位置做了两个囊膜拉钩，切口位置在角巩膜缘后2-3mm处，之所以在这个位置，也是顾及到在透明角膜做完放射状切口后是很薄弱的！但这个位置也有问题，就是出血的问题可能是意想不到的。这样一来，两个囊膜拉钩就起到了固定囊袋的作用，就可以进行下一步骤了。

?超声乳化：固定好囊袋后，接下就进行常规超乳手术了。使用的是BL的微切口的超乳针头，我所用的方法是非主流的，使用是本人习惯方法：先把6点方位的核吸除干净，留出空间把其他核推到此位置进行乳化吸除，最后小心翼翼把12点方位核推到比较顺手的位置上进行乳化吸除，此时观察到如果继续操作，悬韧带有离断扩大的倾向，只好注入粘弹剂，将囊袋充分撑起来，准备下一步考虑植入注入张力环。

?植入张力环：此时稳定囊袋是手术重要的一步。所以没有使用张力环植入器进行一次性植入，而是用手动方法旋转进去。重点是看张力环的前端一定要稳当进入前囊下，此病例因囊袋较松弛且撕囊不是很大，所以进入囊袋还是很顺利的，最后用辅助钩将末端送入囊袋内，这时囊袋就支撑好了！到这一步，一颗悬着的心终于放下了！马教授说。

?I/A与皮质清除：通过I/A手柄通过抽吸，继续把残余的皮质吸除干净。马教授强调一点，此时因有张力环的介入，部分皮质压在环下面，所以清除时要费事一点，要小心缓慢操作。

?晶体植入：I/A后囊袋内注入粘弹剂，通过主切口植入M晶体。马教授说：在选择晶体方面为什么选择蔡司M晶体,因为根据术前iTrace检查，综合考虑患者术后全眼像差与这种晶体是匹配的，最重要的是：有了张力环的加持，我不担心偏心，也不担心将来会出现什么不利的情况。加上本身M晶体平板设计就有很好的居中性和稳定性，而且这种晶体在囊袋有问题的手术中可以很好地进行调节和操控，这是我最欣赏的！

?清除玻璃体和粘弹剂：清除前，先将两个囊膜拉钩摘除。然后将残余的玻璃体切除，让瞳孔变圆。然后用器械汇拢后通过I/A清除干净，同时也吸出残留眼中的粘弹剂，手术顺利完成！

术后第一天：视力：OD:0.6；验光：未验光；角膜：基本透明；切口：闭合良好

术后第一周：视力：OD:0.7；验光：+0.50DS/+0.50DC*=1.0；角膜：透明；切口：闭合良好

患者十分满意。

RK术后白内障手术本身属于复杂手术，因为角膜以及悬韧带都属非正常的，角膜比较脆弱，悬韧带离断，所以手术操作需要十分细心。术者给我们展示了一台教学级别的手术！特别是在手术过程中出现玻璃体流出这样的意外情况，术者临危不乱，果断采取相应对策，使得手术结果到达最初希望的效果！说明术者平时手术基本功扎实！应变能力强!对于晶体半脱位的情况，术者最大的担忧是植入后晶体在囊袋内的稳定性，蔡司CTASPHINAMP的平板襻设计很好地解决了这个问题！