圆锥角膜是一种常见的角膜扩张性疾病，其特征是角膜变薄和角膜突出，导致不规则散光和视力下降[1]。该病通常在青春期开始，在30岁后期发展并趋于稳定[1]。治疗的目的是改善视力，防止疾病的发展[1]。在疾病的早期阶段，病人用眼镜或硬性隐形眼镜治疗。使用紫外线A（UVA）和核黄素交联已成为稳定角膜和防止疾病进展的有效手段。在较晚期，可能需要进行穿透性角膜移植术[2,3]。PKP后，角膜散光（包括规则和不规则）经常发生[4]。尽管移植物清晰，术后散光可能会限制视功能。由于高度散光和屈光参差，用眼镜进行完全矫正并不总是可行的。隐形眼镜可能是一种选择，但由于角膜的不规则性，很难适配。虽然已经尝试了几种手术方法来处理术后散光，但这仍然是一个挑战[5-7]。圆锥角膜有或无PKP病史的患者，由于难以选择人工晶状体（IOL）和预测屈光结果，因此需要进行白内障手术。当患者同时存在PKP后散光和白内障时，一些小型研究报告称超声乳化吸出术联合人工晶状体植入术作为一种可行的治疗方案[8-10]。通过一个单一的程序，两个缺陷同时得到纠正。在这篇报告中，我们描述了一位一只眼有圆锥角膜同时双眼患有白内障的患者的治疗。对PKP术后散光的眼睛植入一个复曲面人工晶状体，另一只圆锥角膜晚期眼睛选择球形人工晶状体。本报告亦对目前有关PKP后复曲面人工晶状体植入的文献进行回顾。
一位71岁男性，圆锥角膜病史，同时患有双侧白内障（图1）。患者左眼25岁时因圆锥角膜行PKP手术（图2）。右眼没有做手术。由于佩戴隐形眼镜感到不适，故患者佩戴框架眼镜看远和看近。患者有短暂性脑缺血发作病史，曾服用乙酰水杨酸。右眼为晚期圆锥角膜，角膜内有Vogt纹（图3），中度老年性核白内障，无其他病理改变。左眼为透明角膜移植物和中度老年性核白内障，但无其他病理改变。第一次手术只做了左眼。1.5年后，右眼也进行了手术。患者获得书面知情同意书。
左眼有先前的PKP
术前最佳矫正视力（BCVA）为20/40（0.25sph?5.0cyl50°）。角膜表现出规则性散光（K.5D，K.5D，散光3.9D）（图4），基于Scheimpflug成像（Pentacam，Oculus，Germany）。复曲面人工晶状体AcrySofIQtoricSN6AT8（美国爱尔康公司），22D植入靶屈光–?2.26D。选择目标屈光以匹配近视程度较高的右眼。采用IOLMaster（德国卡尔蔡司医疗技术公司）进行生物测量，并使用海吉斯公式。术前使用RoboMarker（美国Surgilum）对患者进行术前标记，使患者处于直立位置，以避免由于环扭转造成的错位。经2.2mm角膜缘切口行超声乳化及晶状体植入术。术后1天，BCVA为20/40（2.0cyl90°）。术后5周BCVA为20/30，（+?0.5sph–?2.75cyl71°）。术后9个月，BCVA改善至20/25（-3.25cyl90°），散光仍为规则性（图5），根据Scheimpflug成像进行的角膜断层扫描。术后2年BCVA仍为20/25（0.5sph?3.25cyl80°）。术后2年的球形等效物与预定的靶屈光度仅相差0.d。在所有术后控制中，复曲面人工晶状体仅与植入轴错位1°（从°到°），角膜移植物保持清晰。病人对术后第一天的视觉效果非常满意。
右眼圆锥角膜晚期
术前，BCVA为20/，为-5.75sph?9.75cyl72°，角膜有不规则散光（KD，K.7D，散光4.7D）（图6）。右眼散光太不规则，不适合复面人工晶状体植入，白内障手术采用多片MN60MA球形人工晶状体AcrysofMULTIPECEMN60MA（美国Alcon），5D，常规生物测量（IOLMaster）和Haigis公式计算球面人工晶状体的度数。术后2个月，BCVA为20/80，+?1.25sph–?3cyl65°，球形当量–?0.25。手术前的目标屈光度为2.33D，但患者对获得的结果很满意。他继续戴眼镜看远，但看近时不需要眼镜。
讨论和结论
我们的患者在白内障摘除术后有散光的左眼植入复曲面人工晶状体后，散光减少，BCVA增加，人工晶状体旋转稳定。随访2年，结果稳定。尽管我们无法完全消除角膜散光（残余散光为3.25D），但患者对视觉效果非常满意。残余散光有点令人惊讶，因为术前Scheimpflug成像显示有规律的散光。然而，该眼睛曾行PKP，这可能会使术后结果更加难以预测。我们案例中的良好结果与之前报告的结果一致[8-10]。到目前为止，只有小病例报告和病例系列，最大的22只眼是回顾性病例系列[8]。复曲面人工晶状体的一个问题是旋转稳定性。术后旋转10°可使散光矫正减少30%，旋转20°可减少60%的散光矫正[11]。我们的病例和其他研究[8-10]显示了在PKP后眼植入复曲面人工晶状体的稳定性。白内障手术的另一个问题是内皮细胞丢失。在患有PKP的患者中，白内障手术期间内皮细胞的丢失更为明显[12]。对于目前的病例，我们在术前和术后都没有对内皮细胞进行计数，因为这不是我们临床上的标准程序，但是即使在2年的随访之后，患者的角膜移植也没有出现失代偿的迹象。在我们的病人中，PKP术后散光是规则的，但通常不是这样。一项研究发现，72%的患者在PKP后12个月出现不规则散光[13]。不规则散光不适合用复曲面人工晶状体矫正[10]。因此，对于以规则散光为主的PKP患者，应保留复曲面人工晶状体。在本例中，第二只眼（有晚期圆锥角膜，但没有PKP）散光减少，在白内障摘除和植入球形人工晶状体后BCVA增加。我们认为这是由于手术切口造成的。随访时间仅2个月。随访时的球形等效物与预期目标屈光度相差2.08D，但患者对结果非常满意。圆锥角膜患者施行白内障手术需要计划和仔细考虑。准确的角膜测量是困难的，这会导致角膜功率估计不准确，并且难以选择人工晶状体的度数[14-16]。对于圆锥角膜患者，不能假设测量的K值等于视轴上的K值，也不能假设测量误差对所有角膜测量值的影响是一致的[16]。通常，对于圆锥角膜患者，传统的生物测量（IOLMaster）会高估角膜的屈光力而低估人工晶状体的屈光力，从而导致术后远视[16]。对于轻度（Kmax?48D）和中度（Kmax?=?48–55D）圆锥角膜的眼睛，这些影响通常很小，使用IOLMaster的K值可以获得可接受的屈光结果[16]。
综上所述，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术是一种安全有效的治疗PKP术后散光和白内障的方法。进一步的前瞻性研究可能会对T-IOL的疗效和益处作出结论。圆锥角膜患者即使使用非复曲面人工晶状体也很难预测白内障手术的屈光结果，外科医生应了解生物特征误差的不同来源及其可能的后果。
文献整理翻译：杨岚婷
编辑
王小丫
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