硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗Atla

编者按

本期为Worldneurosurgery定期连载的中国人民解放军第医院黄传平医师终审的《急诊神经外科手术图谱》著作第一期。本期主要内容为硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗，《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分（共29个章节）：第1部分：脑外伤和脑卒中；第2部分：脊柱急诊手术步骤；第3部分：非创伤性急诊手术；第4部分：战时急诊手术；第5部分：重建手术;第6部分：小儿急诊神经外科特殊注意事项。

第1部分：脑外伤和脑卒中

第一章：硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗

前言

快速清除外伤所致的脑外血肿是抢救生命的重要手段。虽然没有确切的手术期限，但许多研究表明早期清除血肿有利于改善患者预后。做手术计划时还需要考虑患者其他颅内病灶及其全身状况。是否有多发伤、血流灌注情况、凝血功能障碍等必须一并考虑和处理，且不能延误手术。

适应症

?硬膜外血肿的手术指征如下：

?格拉斯哥评分（GCS）≤8分伴双侧瞳孔不等大→尽快送手术室

?血肿体积≥30cm3

?血肿体积30cm3，且伴有：

?血肿厚度≥15mm

?中线移位≥5mm

?GCS≤8分

?痛刺激不能定位

?环池消失

?意识状态持续恶化

?硬膜下血肿的手术指征如下：

?血肿厚度≥10mm

?中线移位≥5mm

?血肿厚度10mm，中线移位5mm，且伴有：

?意识状态持续恶化，GCS评分下降2分或以上

?双侧瞳孔不等大

?双侧瞳孔散大固定

?颅内压（ICP）≥20mmHg

术前注意事项

影像学资料

?计算机断层扫描（CT）对以下情况的评估必不可少：

?脑外血肿的部位及体积

?中线偏移程度

?环池是否可见

?有无其他占位病灶

?术前图像（图1.1）

药物治疗

?术前应用抗生素：头孢菌素或万古霉素（如果青霉素过敏）。

?医院后应尽早给予抗癫痫药物。循证指南推荐对颅脑创伤患者予以预防性使用抗癫痫药7天。

?一旦需要纠正凝血功能，可以在术前、术中给予新鲜冰冻血浆和/或其他血液制品/凝血因子。

手术野准备

?头部可以用头圈或马蹄形头托固定，而不是用三钉头架，这样可以更快进行减压术。

?如果患者无碘过敏史，手术野应用碘剂消毒准备。

?是否使用洗必泰进行消毒颇有争议；药品附加说明禁止在暴露硬脑膜的过程中使用洗必泰。如果存在聚维酮碘或碘过敏，可用洗必泰或酒精消毒。

?标记切口、铺巾结束后，用1%利多卡因和1:肾上腺素作皮下浸润麻醉。

图.1.1a-dCT扫描是术前最常用的检查项目。（a）硬膜外血肿呈典型的凸透镜形（因为硬脑膜在骨缝处粘连）且通常伴有（b）骨折（箭头）。（c）相反硬膜下血肿不受骨缝限制，呈新月形，位于大脑表面。（d）小硬膜下血肿有时会出现不成比例的占位效应和中线移位。

手术步骤

体位（图1.2a,b）

图

手术步骤

要点

图1.2

(a,b)病人头部向对侧旋转以暴露术侧；颈部未明确诊断之前，戴颈围保护，在同侧肩后部垫垫枕，把同侧上肢交叉置于胸前，受压部位垫衬垫。头部置于泡沫或凝胶样的头圈上，便于术中快速调整头位。

?与麻醉小组讨论患者体位情况。如果行经口气管插管（ETT），此时应将ETT固定于手术对侧口角，并用胶带、ETT套圈等固定保护；眼睑下涂眼膏并粘贴闭合眼睑，保护角膜，避免擦伤。

?应留置中心静脉导管、外周静脉导管和动脉置管，这些导管应尽可能面向麻醉小组。必须留置Foley导尿管，而且便于麻醉小组观察和处理。

?也可以使用头钉固定，但头圈或马蹄形头托可加快减压手术时间。

?头部应平行于床头或略伸出一些，无菌手术铺巾自然下垂，有利于冲洗时排水。最后采用垂直铺巾隔离麻醉设备。

?铺巾时应暴露帽状腱膜下引流口。

?应用头高脚低位（ReverseTrendelenburgpositioning）有利于减少脑水肿。

皮肤切口（图1.3）

图.1.3

步骤

要点

设计的皮肤切口应足够大，开颅范围应该包含整个血肿。问号或反问号切口（如图所示）常用于创伤性脑外血肿。

?较小的血肿可使用其他皮肤切口。然而，在设计较小的开颅骨窗时，应充分考虑到预期的脑水肿程度。

?使用问号切口时，应注意不要太靠近耳廓，通常保留至少1厘米间距，切口的下端与耳屏前保持至少1厘米间距。将头皮从颅骨上剥离后向两侧牵开。

?应用头皮夹可有助于止血。

?在切开颞肌表面头皮前，先用剥离器在颞肌筋膜浅面分离头皮，在此层上方切开头皮。沿皮瓣方向用单极电刀切开颞肌。

?可能会遇到颞浅动脉和颞中动脉的分支，可以结扎后切断或双极电凝烧闭后离断。

皮下分离（图.1.4）

图.1.4

步骤

要点

快速开颅时，颞肌与皮瓣可以同时翻开。

?应用锐利的骨膜剥离器或单极电刀将颞肌从颅骨上剥离下来。

?应用头皮拉钩时，肌皮瓣后面要放置干燥明胶海绵（此处应为干纱条-译者注）以防皮瓣缺血，在帽状腱膜和肌肉表面覆盖浸润肾上腺素的明胶海绵有助于止血。

?对皮瓣和肌肉的血管可以谨慎地应用双极电凝，注意不要使帽状腱膜皱缩。

开颅（图.1.5a,b）

图.1.5

步骤

要点

（a）骨孔应位于预定骨窗的边缘，留足骨缘以便于关颅固定颅骨时，不至于连接片刚好位于皮缘下。

应用3号神经剥离子从每一个骨孔剥离附着于颅骨的硬脑膜，如果可能，将同一平面并相邻的骨孔联通。应用铣刀环形切开彼此相邻骨孔。

在铣开最后一个骨孔的时候，用手指固定骨瓣，避免移位。

（b）骨瓣从硬脑膜翻开前，再次用神经剥离子剥离，同时抓紧骨瓣直至完全暴露。

?应用高速电钻钻孔后，必要时用骨蜡涂抹粗糙的骨孔边缘。用刮匙刮除骨孔深部的骨碎片和多余的骨蜡。

?用较大的骨膜剥离器掀开骨瓣，注意保护硬脑膜，以免剥离器锐利边缘损伤。如术后计划还纳骨瓣，要清除骨瓣上的血液和血肿，用抗生素盐水冲洗浸泡备用。

?骨瓣中心打孔以备悬吊硬脑膜。

硬膜外血肿清除术(图.1.6)

图.1.6

步骤

要点

骨瓣掀开后，即可见硬膜外血肿，通过冲洗和抽吸来清除血肿。

出血点需立即处理，应用双极电凝烧灼责任血管和/或用骨蜡封闭棘孔血管入颅处。

?硬膜外血肿常常既有血凝块又有液化，血肿一般粘附着出血血管，多为颞前部的脑膜中动脉，且多伴有颞骨鳞部的骨折。

?其他部位硬膜外血肿处理方法类似。静脉性硬膜外血肿需要用浸泡凝血酶的明胶海绵轻压止血，或双极电凝止血，或骨蜡封闭骨缝止血。

硬脑膜打开（图.1.7）

图.1.7

步骤

要点

硬脑膜尽可能扩大剪开，以显露更多的硬膜下空间。

先用11号手术刀将硬脑膜切开一小口，再用小齿颞提起硬脑膜边缘，用脑膜剪剪开剩余硬脑膜。脑肿胀明显时，用11号手术刀顺有槽脑板切开硬脑膜。

?硬脑膜弧形切开，切口应距离骨缘至少1cm，以防硬脑膜回缩后不易缝合。如果脑肿胀明显、硬膜张力过大，可以在弧形切口周边切开减压，防止硬脑膜边缘嵌顿脑组织。

?周边硬膜以4-0尼龙缝线缝合悬吊，用蚊式钳悬吊牵开或者固定在巾单上以免牵张力过大。

?硬膜下操作过程中必须一直用止血钳悬吊牵开硬膜瓣，以防其回缩。

?硬脑膜切口缘用双极电凝止血。

硬脑膜下血肿清除术（图.1.8）

图.1.8

步骤

要点

硬膜下血肿（SDH）被覆在脑表面，通过冲洗和吸引器抽吸进行清除。

?寻找SDH的每个可能出血点。通常是皮层静脉或动脉；有时候出血点可能是脑表面挫伤灶。

?用无菌盐水轻轻冲洗，在充足照明下查看所暴露的硬脑膜下腔，确保血肿已彻底清除。此时可以用脑压板轻轻下压大脑。血肿块可用活检钳钳夹后轻轻提起，用大水冲洗脑表面。

?如果找到活动性的出血点（并不是总能这样），应用双极电凝烧灼、浸泡凝血酶的明胶海绵与脑棉片压迫止血。关闭硬膜前，应再次冲洗该部位，以确保无活动性出血。

关闭硬脑膜(图.1.9)

图.1.9

步骤

要点

血肿彻底清除后，用4-0尼龙缝线缝合硬膜。

骨窗周围钻孔悬吊硬脑膜；骨瓣中部钻两孔悬吊硬脑膜。

?硬脑膜尽可能水密缝合。在凸面，并不能总是能做到水密缝合。硬脑膜可以采取简单连续缝合、锁边缝合或间断缝合。

?因硬脑膜挛缩或破损或粘连（老年人常见）和/或脑组织肿胀引致硬脑膜缺口较大而不能原位缝合硬脑膜时，可用各种硬膜修补材料进行修复。这些材料包括可缝合人工硬膜、自体帽状腱膜或肌肉筋膜和免缝人工硬膜。

?在缝合最后几针前，冲洗硬膜下腔。当硬膜下腔较大（老年患者和/或脑萎缩患者）时，硬膜下腔要充满水以减少术后大面积气颅的风险。

骨瓣复位（图1.10）

图.1.10

步骤

要点

清除硬膜外或硬膜下血肿后，骨瓣放回原位，颅骨连接片固定，硬脑膜悬吊于骨瓣中心的骨孔上。

?有各种形状和型号的颅骨固定材料可供选用，这些固定材料通常是钛合金，不具有磁性，方便后期行磁共振检查。

?对于儿童多应用可吸收的颅骨连接片和螺钉，或者用丝线固定，以免颅骨生长受限。

放置引流（图.1.11）

图.1.11

步骤

要点

对较大的骨瓣，有必要在帽状腱膜下放置引流管，以减少出现帽状腱膜下血肿的风险。

?用套管针或11号刀片另戳口引流，并用尼龙线固定在皮肤出口处，引流管接负压球。

关颅

?血肿完全清除后，脑组织塌陷（形成血肿积聚的死腔），因此在关颅时，应将患者呼气末CO2逐步升至30-35mmHg（大概相当于PCO-40mmHg）。

?如果存在凝血功能障碍，术中应采取措施纠正凝血功能。

?无菌生理盐水冲洗硬膜下腔。

?硬脑膜关闭后，用大量的含抗生素的生理盐水冲洗创面。

?用0号可吸收线缝合重建颞肌及其筋膜，用2-0可吸收线反向间断缝合帽状腱膜。关头皮时，按缝合顺序用头皮夹钳或止血钳去除头皮夹。

?用尼龙线或其他缝线，或者用头皮钉闭合头皮切口。头皮外部缝合很重要，因为皮下组织不够发达。

?伤口包扎有多种方法。笔者喜欢先在伤口缝线或皮钉处覆盖一层凡士林纱布，外面覆盖窄的纱布，可以吸收少量渗血。用弹力绷带固定，略带张力有助于止血。使用绷带时平行于缝合的切口并贴合头部曲线。24小时候可拆除绷带，允许病人用中性肥皂和水清洗创面。

术后管理

监护

?病人应该放在麻醉复苏室、重症监护室或重症医学科密切观察意识状况，至少每小时一次。病人术前及术后状况决定监护时间。

?重型颅脑外伤患者可能需要额外的有创神经监护（颅内压、脑室外引流、脑氧监测或联合使用）来指导治疗。有创血流动力学监测（动脉置管、中心静脉置管和Swan-Ganz导管）有助于危重患者的治疗。

?术后8小时，应每4小时观察1次引流量，以后改为8小时1次。

?术后早期，观察切口和/或敷料有无流血、渗血、渗液和/或水肿。

药物治疗

?术后抗生素使用24小时。如果术中存在严重的污染，可延长抗生素应用时间。

?对硬膜外及硬膜下血肿患者，预防性使用抗癫痫药物7天。如果存在癫痫病史，7天后应继续应用抗癫痫药物。

?基于临床表现，用高渗治疗—甘露醇和/或高渗盐水—来控制颅内压。

?基于临床表现，用镇静和/或肌松药物辅助控制颅内压。

?基于临床表现，为维持足够的颅内灌注压可以升高血压。

?持续的凝血功能障碍应予以新鲜冰冻血浆或其他合适的血液制品/凝血因子进行纠正。

影像学检查

?术后影像（图1.12）。

图11.12a,b轴位CT片显示硬膜外血肿（a）和硬膜下血肿（b）已清除。

下一步治疗

?如果引流量明显减少，术后第一天拔除引流管。如果引流量较多，可延迟1-2天拔管。

?24小时后可去除伤口敷料，伤口可用中性肥皂或洗发水清洗。

?术后10-14天拆除切口的缝线或头皮钉。

特别注意事项

在治疗创伤性硬膜下血肿时术前的治疗计划非常重要。去骨瓣减压手术经常涉及到体位、切口和骨瓣设计（见第四章）等。以下情况可能需要做去骨瓣减压术，包括：硬膜下血肿厚度与中线移位不成比例者、环池消失者、存在血管性损伤或受累半球出现缺血者或广泛脑挫裂伤者。

编译者：闫宪磊，医院，主治医师硕士；施安安，广西医科大学，硕士研究生；审校：胡林旺，医院，神经外科，副主任医师。终审：黄传平，中国人民解放军第医院，神经外科，大病区主任，主任医师，博士。多个专业杂志编委，获得广东省医学科研基金2项，广州军区科技进步奖2项，副主编专著2部，发表核心期刊论文20余篇。

神外专业手机微







































乌鲁木齐治疗白癜风最好的
治疗白癜风哪个医院好