编者按:
近视是亚洲地区影响青壮年视力的主要眼病之一，角膜屈光手术是这些近视患者摘除眼镜，提高生活质量的主流选择。我国也成为激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一，鉴于此，惟视眼科有幸参访到《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（年）》的执笔人-医院李莹教授，为我们解读该共识以及分享相关的最新进展。
专家共识的意义
确保医疗质量和安全！
近年来，屈光手术发展迅速——新设备、新药品不断出现，患者的认可度也不断提高。但大家在手术方式和用药方面的却不完全一致。此外，由于屈光手术患者的流动性大，患者的术前和术后管理常常面临考验。因此，为解决这一问题，角膜病学组专家和视光学组专家认为有必要对屈光手术的临床诊疗达成共识，利于在全国范围更好的开展角膜屈光手术，让患者和医生都有所遵循，确保医疗质量和安全。
手术术式
个性化选择和设计是关键
最早的角膜屈光手术是PRK，经历了EP-ERK和Trans-PRK的阶段，传统的LASIK也逐渐进入到了现在的飞秒激光阶段。
屈光手术的技术和设备都在不断发展，那么该如何选择相应的手术方式？针对每位患者的个性化选择和设计是关键。屈光手术医师需根据本单位实际情况，评估远期预后视力以及可能发生的各种问题，综合考虑患者的性别、年龄、屈光度、角膜厚度、角膜曲率、眼部情况及工作性质等多种因素，选择合适的手术方式、手术参数、手术设备和切削模式，进行个性化的手术设计。个性化的手术设计决定着手术矫正度数以及预期效果，是获得术后良好视觉质量的重要环节。比如表层手术比较适合中低度数近视患者以及拳击、球类运动员等发生碰撞机率大的患者；而基质层手术则比较适合中高度近视患者，对无痛要求较高的患者以及紫外线照射多的患者。
术前评估
前后兼顾
主要内容包括：屈光度数情况；角膜厚度，这是激光手术术式选择的重要依据；眼睑闭合情况；眼后节排除眼底病变等。总之，从眼前节到后节都需要进行仔细的检查，排除手术绝对禁忌症比如眼内炎症等，明确手术相对禁忌症，比如干眼等情况，根据患者的具体情况具体分析。
围手术期用药
四大类
围手术期是指术前和术后10天，共识认为围手术期用药可分为四大类。
一是抗生素药物预防感染，主要是条件致病菌的感染，这是眼科医生最担心的问题。
二是抗炎类药物，激素药物和非甾体抗炎药物。角膜不会出现典型的“红、肿、热、痛”，但角膜层间有反应，会影响患者的视觉质量。激素药物和非甾体抗炎药物都可以起到抗角膜反应的作用，但激素可能导致激素性眼压升高，且因患者术后角膜变薄，眼压升高易被忽略。这一点对于高度近视患者尤其重要，因为其对激素更加敏感。因此，对于表层手术患者，反应比较重的患者或者度数较高的患者，需要使用激素时间长，且患者随访存在困难的，建议选用非甾体抗炎药。尤其是近几年来通过大型多中心临床研究发现，新型的非甾体抗炎药普罗纳克?比普南扑灵?作用更加广泛，其抗炎、抗反应、抗增殖作用和低浓度的激素几乎相同，但不会升高眼压。但是，对于角膜混浊比较明显的患者，激素的效果会更强。
三是人工泪液预防干眼。屈光手术患者使用电脑时间多，配戴隐形眼镜时间长，是干眼好发的人群，加之术中切断角膜神经和术后长时间的激素应用，其干眼发生率比较高。因此，对于配戴隐形眼镜时间比较长的人，术前用上人工泪液，术后也可继续用，一般使用2-3个月。
四是角膜营养药，常规患者不需要，但长期配戴隐形眼镜患者（十年左右）或者多年LASIK手术角膜切削比较深的患者，为促进角膜神经恢复，可以酌情使用角膜营养药物。
减轻术后的疼痛
非甾体抗炎药值得一提！
角膜分五层，上皮层神经末梢丰富，激光术后容易引起疼痛。如何减轻术后疼痛？点止痛药是一个解决方案，且效果十分显著。其中，非甾体抗炎药围手术期的止痛效果是值得一提的，尤其是针对表层手术患者。医院是术前三天常规点非甾体抗炎药（普南扑灵?或者普罗纳克?），对于外地患者在术前半小时内频点几次也有明显的减轻疼痛的效果。普南扑灵?是经典的非甾体抗炎药，普罗纳克?是新型非甾体抗炎药物。非甾体药物能够阻断外周PGE2引起炎性痛觉过敏的机制，从而在激光表层角膜屈光术后达到良好的镇痛效果。
与患者的沟通要点
记住2点
把握好两点，一是跟患者明确手术目的，即摘镜达到最好的矫正视力，另一个就是手术安全问题，患者的配合、术后护理以及定期复查很重要。从科学的角度告知患者潜在风险、收益以及不同术式的差别。对于存在精神问题的患者，比如抑郁之类的疾病，一定要做好充分的沟通；对于超高度近视之类的患者，一定要合理调整患者的视力期望值；对于不能理解手术风险、不能充分沟通的患者，可考虑暂不行手术，毕竟屈光手术是锦上添花而不是出于治疗目的的手术。有了专家共识，就相当于把广大眼科医生放到一个平台上，大家互相帮助，患者复查的情况等都可以随时沟通。
结语李莹教授认为共识不是法律，不是一成不变的，共识会随着新的设备和新的药物的出现而改变。但该共识自发表两年以来，还没有出现需要修改的地方，大家可以继续遵照执行。
刘祖国教授解读——最新亚洲干眼共识
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