案例分析LASIK术后角膜上皮内生

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概述

准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)以术后视力恢复快、手术并发症少等优点，成为目前临床矫治屈光不正最常用的手术方法。但术后角膜上皮内生是其严重的并发症之一，文献报道角膜上皮内生的发生率为0.5%~2.0%，影响角膜上皮的正常生长，以及角膜瓣与前部基质的完整愈合，导致LASIK疗效降低。

主诉

LASIK术后眼部外伤，视力下降2月余。

现病史

患者，男性，19岁。于年12月行“双眼LASIK手术”，术后1个月战友掀门帘时不慎用指甲将其右眼刮伤，当时右眼明显视物不清，伴有畏光、流泪、眼红、眼痛等症状，医院给予抗炎等保守治疗，眼部不适症状减轻，但视力无改善。遂于年3月17日转院就诊，以“右眼角膜上皮内生”收住院治疗。患者平素体健，无药物及食物过敏史。

体格检查

全身情况良好，心肺听诊无异常。眼科情况：视力右眼0.1，不可矫正；左眼1.5。右眼眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜无充血，裂隙灯检查见下方角膜瓣约1/3大小向角膜中央内翻，使角膜表面不平，上凸下凹。翻转部分的角膜缘处呈瓷白色月牙形浑浊，该处的部分角膜基质溶解(图1)。下方角膜瓣缺陷处已被角膜上皮组织覆盖。双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好。右眼房水清，前房深浅正常，晶状体透明，眼底正常，眼压指测Tn。左眼正常。

图1

辅助诊断

血、尿、粪常规检查正常，肝、肾功能检查正常，出、凝血功能检查正常。胸部X线检查及心电图检查均正常。角膜地形图检查示明显厚薄不均，角膜表面呈不规则改变。

初步诊断

右眼角膜上皮内生

右眼角膜瓣内翻转

双眼LASIK术后

分析

1.病例特点：患者有LASIK手术史，术后1个月时有明确的眼部外伤史。下方角膜瓣向中央内翻，使角膜表面不平。翻转部分的角膜缘处呈瓷白色月牙形浑浊，该处的部分角膜基质溶解。下方角膜瓣缺陷处已被角膜上皮组织覆盖，诊断明确。

2.经验教训：在角膜瓣尚未牢固愈合时，人为造成角膜瓣内翻转，治疗上单纯给予抗炎治疗，而没有及时将其复位，使角膜上皮细胞有机会长入角膜基质表面，促使角膜瓣内表面及周围基质组织溶解，严重影响视力。所以一旦发生了角膜瓣内翻，及时手术复位处理尤其重要。

治疗过程

1.术前准备：入院后常规抗生素眼液点眼清洁眼部.各项常规术前检查未发现明显手术禁忌证。

2.手术经过：于年3月24日在表面麻醉下行“右眼角膜瓣翻转复位，内生上皮刮除术”。术中将下方角膜上皮组织全部刮除干净，彻底冲洗后用吸水棉签拭干，用虹膜复位器钝性游离内翻的角膜瓣，将其覆平后掀开上翻部分，用显微刮刀将角膜瓣内面及角膜浅层基质床组织轻轻刮除，再次彻底冲洗，拭干创面。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，绷带包扎，24小时后打开。

3.术后处理：头孢唑啉钠3.0，静脉滴注，2次/日，共3天。局部点妥布霉素地塞米松眼液，4~6次/日。每日裂隙灯检查，观察术后的视力恢复情况、角膜瓣复位、角膜透明情况，术后恢复好，原浑浊斑消失(图2)

图2

专家点评

1.LASIK术后角膜上皮内生的影响因素

(1)角膜瓣错位扭曲、中央破裂、过薄，角膜瓣水肿，眼外伤等意外。

(2)过多过频使用表面麻醉药物导致角膜上皮水肿和脱落。

(3)局部创口状况：术中角膜瓣复位后，角膜瓣下组织的清洁程度，以及角膜瓣缘的完整性和光滑性，均是影响术后角膜上皮正常生长的重要因素。

(4)手术时间：文献报道的本并发症患者几乎均为第一术眼，由于行第一术眼手术时准备时间过长，术中患者配合欠佳，导致术后反应重，角膜上皮发生水肿剥脱，使角膜上皮内生的危险性明显增加。

2.LASIK术后角膜上皮内生的临床表现

LASIK术后角膜瓣下角膜上皮内生的发生时间一般为术后７天。病变过程呈多样性，可自限，也可快速发展.典型临床表现为角膜瓣边缘出现舌状或半岛形扩展的灰白色物质(图３)，同时角膜瓣边缘卷曲、溶解和坏死.角膜上皮细胞沿角膜瓣边缘未愈合处向内生长，使角膜瓣中的基质组织位于角膜上皮和内生的角膜上皮之间，导致角膜瓣基质发生溶解和坏死。

3.LASIK术后角膜上皮内生的治疗原则

治疗时应综合考虑角膜上皮内生的范围、病变进展情况、LASIK术后残留的屈光度数、最佳矫正视力的下降程度和裸眼视力等因素。

(1)对于角膜上皮内生范围直径＜2mm，病变静止、角膜瓣基质层无溶解，最佳矫正视力未受影响时，可暂观察，局部给予激素治疗，不急于手术。因为重复手术角膜瓣的边缘变得不规则，或反复掀瓣有可能造成局部上皮缺损，增加上皮植入的可能。

(2)对于角膜上皮内生范围直径＞2mm，最佳矫正视力下降，内生侵入视区或角膜瓣的基质夹在角膜上皮和植入上皮之间，有发生角膜瓣溶解的危险时应尽快手术。常规治疗方法：重新掀开角膜瓣，将基质面和角膜瓣的内表面的上皮细胞刮除干净，复位并冲洗角膜瓣，对合一定要好。若处理后又复发，则在常规刮除内生的角膜组织后行少量治疗性角膜切削术(PTK)，一般5~10个脉冲，以彻底杀灭上皮细胞，防止复发。也有人试行在刮除植入物后，用高浓度乙醇溶液处理层间，有一定的防止复发的作用，但病人的反应较重，可引起畏光、感染、基质瘢痕和角膜瓣溶解，故应慎重使用。

(３)对于角膜瓣根部局限性角膜上皮内生患者，可采用放射状角膜切开术，用钻石刀将角膜瓣根部切开，逆向掀开角膜瓣后清除植入的角膜上皮组织，复位并使用10-0尼龙线缝合固定角膜瓣。

(４)对于角膜瓣薄且合并角膜中央瘢痕的角膜上皮内生患者，可直接采用PTK，自角膜瓣表面切削，形成光滑的界面，残留的近视屈光度数采用PTK矫正治疗。总之，角膜上皮内生是一个非常严重的术后并发症，可造成视力永久性下降，伴角膜瓣溶解者严重时需行角膜移植，给病人带来无法弥补的损失。预防角膜上皮内生的发生，应从术前和术中的每个操作环节入手。

图3

参考文献

1.陈家祺，王铮，杨斌等．．准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视．中华眼科杂志，34：~.

2.杜新华，姚克．．准分子角膜原位磨镶术后角膜上皮内生的治疗．中华眼科杂志，38(7)~.

3.韩德民，王宁利．．眼科新进展．北京：人民卫生出版社，~.

4.陆文秀．．准分子激光屈光性角膜手术学．北京：科学技术文献出版社，.

5.宋跃，孙同，张辉等．．准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣下上皮细胞植入的临床及病理学研究．中华眼科杂志，34：~.

6.KapadiaMS，WilsonSE..Transepithelialphotorefractivekeratectomyfortreatmentofthinflapsorcapsafter







































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