医院眼科暨军区眼科中心
前言：
眼科专业有一种最为圣洁的天使属性，因为眼科医生的天职是陪伴人们从黑暗奔向光明，所以在医患关系十分紧张的今天，众多眼科患者依然坚定不移地追随着我们，尊称我们光明天使，认定跟我们在一起前途肯定是光明的。然而，我们自己知道，眼科事业的道路是蜿蜒曲折的，不仅学习曲线长，还经常走进误区，这就需要大家共同学习。以下几个病例曾引发了我的一些思考，与大家共享。
病例1患者刘某某，女，45岁。双眼视力下降26年，在外院行左眼深板层角膜移植（DLKP）术后2年3个月。查体：视力右眼0.04，矫正无助。左眼0.06，-4.50DS-6.0DC×=0.15，加小孔镜=0.6，右眼角膜呈弥漫性斑片状混浊。左眼植片透明，未见缝线，前房较深，KP(-)，房闪（-）。诊断：双眼斑块状角膜营养不良，左眼角膜移植术后屈光不正（图1）。
图1
讨论与思考
图1显示，制片非常透明，深板层角膜移植能做到像得穿透移植一样透明，可见手术者手术技巧已达到了如火纯青的程度。然而角膜地形图（图2）则显示存在高度散光及不规则散光，这是导致视力和矫正视力都非常差的主要原因。
图2
角膜移植术后屈光控制一直是困扰眼科界的一大难题，成功的角膜移植在保持制片透明的同时要求更好的光学效果，它既是治疗性手术，也是屈光手术，不仅要让患者看得见，更重要的是让患者看得清。该病例的问题恰恰是出在了术后屈光状态的紊乱。
关于角膜移植屈光控制理论以前我们曾多次讨论，年我们也曾首次对角膜弹性半球定律及其指导意义进行过系统总结（详见：角膜弹性半球定律指导下的角膜屈光控制，山东大学耳鼻喉眼学报，，22：）。可简要复习如下：该定律将角膜看作一弹性半球（图3），当某一经线的周边部位被压迫或收紧（如缝线）时，该经线的中央部位就变得更陡峭，其垂直方向则出现与之相反的变化，两种变化在此相互垂直的两经线间逐渐递减和消长；若某一经线的周边部被松解，（如横向切口或拆除缝线），该经线的中央部位就变得扁平；该定律有失效区，一是当动力区向中间移动时，最终会出现物极必反的结果，二是当受力经线数逐渐增加时也会出现失灵或相反的效应。
图3
该病例手术技术已经非常娴熟，可手术指导思想出现了偏差，也就是角膜弹性半球定律没能在该患者的治疗过程中闪光，让人十分惋惜。关于手术技术与手术思想的关系，常引发我的思考。犹如武侠小说里常说，武林高手间的区别已不在于武功水平的高低，而在于掌控武功的思想境界深浅及武术灵魂是否闪光。
病例2患者刘某某，男，55岁。由于篇幅所限，病例1的处理过程未能赘述，但结果肯定是完美的，否则就不会有病例2，因为该病例是的哥哥。情况不同的是，该病例病变位置较深，已经出现后弹力层凹凸不平的现象（图4），鉴于他妹妹的情况，患者拒绝尝试DLKP，于是选择一个高质量供体角膜进行了穿透移植。术后第二天角膜已非常透明。
图4
此后在角膜弹性半球定律指导下，历经1年半的屈光控制系统工程，最终裸眼视力1.2，验光结果散光为0，取得了非常满意的屈光控制效果。（图5~7）
图5
图6
图7
讨论与思考
斑块状角膜营养不良属于常染色体隐性遗传性疾病，随着年龄增长病变会逐渐向周边及深层进展甚至角膜变薄，早中期尽可能进行LKP或DLKP，当累及后弹力层或内皮层时可选择PKP，但无论何种方式，术后都存在复发的可能。
角膜移植手术的屈光控制是一个复杂的系统工程，需要术前精心设计、术中精细操作和术后耐心调整。术中缝线差之毫厘，术后屈光状态会谬以千里，这位患者的女儿虽然生长在一个因病致贫的家庭里，但学习非常努力，当年是她们地区的高考文科状元，当时她根据患者的描述，在给我科感谢信里描写了手术过程：“慈医手中线，家父情所依，倾心细致缝，云去光明归。”但更为艰苦的是术后，很多单位不太重视术后选择性拆线，大都是让年轻医师负责术后复查，但正是术后复查、计算、拆线选择、无损伤拆线等一个个环节决定了患眼的屈光命运，每个细节都能决定最终结果。
多年来我科在角膜移植屈光控制方面做了大量艰苦细致的工作，每一例角膜移植患者都有一份屈光随访表，均由高年资专家亲自确定屈光调整方案，取得了良好的控制效果。
病例3患者张某某，男，49岁。左眼白内障术后1年，反复磨痛、视物模糊9个月。当地手术专家认为手术极其顺利，手术时间仅5分钟，术后按“青光眼”治疗，2天前上述专家拟将患者收住院行对侧眼白内障手术治疗，故前来咨询。查体：视力：右眼0.1，左眼指数/眼前，矫正无助，右眼晶体混浊，左眼角膜呈弥漫性混浊、水肿，角膜上皮下有多处积液，部分上皮缺如，基质水肿，眼压右眼12mmHg，左眼Tn。诊断：左眼角膜内皮细胞功能失代偿，右眼白内障。（图8）。
图8
讨论与思考
我们都生活在穹顶之下，眼科医生还头顶着另一个天空，很多内眼手术医生每天都驾驶着数百万元的设备行走在角膜——这一眼球的穹顶之下，却无暇抬头仰望星空，不管您 作为光明天使，我们很多前辈在照亮患者并带领他们寻找星星、月亮和阳光的路上燃尽了自己的生命，所以说星空黑夜里如果能摘一颗光明星送给盲人，是每个光明使者的愿望。然而光明星只垂青有准备的头脑。我们时常看到身边有同道因为没有准备而被穹顶流星砸破了头，有的被砸到了CEC功能失代偿这一魔鬼身边，甚至天使折翅，胆战心惊。
二十多年来，我们对眼科相关人群角膜内皮细胞进行了形态学定量分析系列研究，不同的遗传背景、周围环境、全身状态、局部伤病等因素会导致角膜内皮细胞在不同人群之间存在巨大差异，需要眼科手术医师提高警惕（详见我科发表的系列论文，在此不再赘述）。
那么该患者是否建议他回去进行对侧眼手术治疗呢？我们看看对侧眼的角膜内皮检查结果就知道了（图9）。
图9
这又使我想起手术技术与手术思想的关系。
眼科手术技术是眼科医生手中的武器，需要我们用匠人精神去日夜锤炼，只要功夫深，铁杵磨成针，我们完全可以将棍棒打造成核武，像该病例中的手术专家，白内障手术能锤炼到三、五分钟完成，应该说手术技术这一武器的威力已经足够强大了。
手术思想或手术思路是掌握手术技术的灵魂，需要我们用哲人精神去修炼，眼科理论、知识和经验需要持续不断地学习交流，只有这样才能不断拓宽视野，升华疗效境界。只有思想修成正果，手中的技术5分钟完全可以让患者重见光明，但一旦走火入魔，剑走偏锋，3分钟就可能导致我们的患者终生残疾，后果不堪设想。
结语在本文即将完稿的时候，我想起30年前刚到眼科时我研究生导师宋振英教授的谆谆教诲：一个好的内科学医生、外科学医生、视光学医生加在一起才能成为一个好的眼科医生，这需要终生学习，任重而道远啊。当时我并不能完全理解，几十年的风雨历程，使我深刻认识到，眼科专业需要用灵巧的双手、丰富的思想、博大的爱心，扎扎实实地去准确判断病情、做好每一例手术、点好每一滴眼药，只有这样才能使我们的患者重新看得见、看得清、看得更精彩。上述三个病例也从另一个角度印证了这一点。
以上内容，与大家共勉，不当之处，敬请斧正。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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