浙江省眼科年会王勤美教授如何确保角

编者按

在5月20日召开的年浙江省眼科学术年会上，众多眼科学术菁英站上演讲舞台，分享了眼科学临床和基础研究领域的新进展。角膜屈光手术是近年来发展最迅速的领域之一，该领域的最新进展和面临的挑战是众多眼科医师 　　我们开展角膜屈光手术已经有20年了，在这20年里我们经历了不同的阶段，最初是有刀的放射状角膜切开术（RK）阶段，随后进入激光的准分子激光手术阶段，然后又到了刀联合激光的手术阶段，现在又发展到了全激光手术的阶段，但这一阶段的激光包括两种，即准分子激光和飞秒激光。在多年的发展过程中，我们清楚地的感受到角膜屈光手术的快速发展。两种激光的出现有两个目的，准分子激光可以消除屈光不正，飞秒激光则取代了刀，因此目前的激光手术包括三种手术方式，首先，飞秒激光+准分子激光，仍然是目前国内外角膜屈光手术的主流；第二种手术方式是只使用准分子激光，这种手术一直在发展且越做越好，也有最新进步，其中的代表就是TransPRK，即应用激光去除上皮，再去除近视度数，一气呵成；第三种就是只使用飞秒激光手术（俗称全飞秒），飞秒激光在术中必须要做两个面，要制作出一个透镜然后取出。这三种手术方式均可行且都在进步，构建了不用刀的角膜屈光手术时代。

　　在现在这个角膜屈光手术时代中，手术带来的创伤越来越小，手术的安全性进一步提高。安全性的最根本的评价标准应该是视觉质量，最终还是要从视觉质量这个角度确保激光手术的质量。眼科医师应该对现在的三种手术方式有全面的了解，然后根据患者的检查结果、医院的手术条件做出选择，选择一种最适合该患者的手术方式，我们一直提倡“最适合患者的就是最好的”。

　　角膜屈光手术目前已日臻完美，对于准分子激光+飞秒激光和单准分子激光手术，目前我们已经积累了非常丰富的长期经验，手术设计和术前检查全面精确，术中自动化精确操作，所以手术中基本不存在不能预料的情况，甚至还可以解决患者既往遗留的缺憾，例如偏心、眩光等问题。

　　确保角膜屈光手术安全性应该从以下几个方面入手：首先是患者的选择，角膜屈光手术之前都要进行全面检查，检查的一个目的是确保患者适合做手术，排除不适合做手术的患者，另一个目的是要得到患者的精确数据，包括患者的角膜厚度、屈光度数含散光、像差情况等，根据患者的具体数据进行个性化手术设计，以期精确消除患者的度数和角膜不规则。此外医师还要考虑患者的年龄，考虑到患者的用眼习惯和调节能力，使患者术后远近都可看得清楚。因此我们所讲的安全性的概念，是指并发症很少且没有严重并发症，手术是有并发症的，但并发症可防可控可治，预后良好。而预后良好指的就是视觉质量，视觉质量是最终判断患者手术质量和安全性的标准，目前的角膜屈光手术可以使患者的裸眼视力达到1.0或1.2，甚至有些患者可以达到1.5。除了裸眼视力以外，患者术后看近看远都感到舒服、不同年龄患者看近看远都清晰（使用老花模式）、不同光线背景下患者视物均清晰、没有夜间视觉障碍等也都代表视觉质量很高，这些都属于角膜屈光手术的安全性概念之内。所以现在的角膜屈光手术的安全性实际上已经达到了一个很高的标准，并不是单指视力下降问题，而是有着更高的视觉质量要求。

　　角膜屈光手术的手术时间都很短，术前已经将不适合手术的患者筛除，精确的手术设计确保了手术的顺利，手术结束后患者就要注意眼部护理，此时眼科医师要提醒患者：首先，手术后如果有保护眼罩，在术后1~2天以内都是要配戴的。有的患者还需要配戴隐形眼镜，比如TransPRK手术，患者戴上隐形眼镜后，可能有流泪现象，不过眼红、酸痛、眼部不适的症状很快都会消失。接下来就是长期保护的问题，如果患者做了表层手术，患者一段时间内出门要戴太阳镜。而且无论哪一种手术方式，患者都不要进行剧烈的碰撞类运动，一定要确保眼睛不受伤害。患者平时用眼也要注意不要过度疲劳，有些患者术后过度用眼可能会造成近视出现新度数，不过度数不会很高，也可以再请眼科医师帮忙补矫处理。不过有些患者近视度数加深是由基因造成的，这些患者的又出现近视度数可能性大一点，特别是一些近视度数大于-6D的患者，患者近视度数什么时候加深很难预料，而且度数不会自然消退，这样的患者除了眼部保护以外，还要1医院复查，有些患者眼底会出现病变，例如高度近视导致的后巩膜葡萄肿、出血、视网膜脱离等，医院检查处理。角膜屈光手术是一劳永逸的，但是无论哪一种手术方式，患者在术后1医院复查，确保手术为患者带来最好的效果。

　　精准医疗最初提出的概念是指从基因角度检测患者可能会出现哪些疾病，然后提早进行预防处理。目前提到的精准医疗已经泛化，即指治疗要尽量精准，实际上角膜屈光手术医师一直在实施的个性化手术方式就是精准医疗。个性化手术就是依据各个患者自身不同的数据进行治疗，例如根据患者的度数、散光情况设计手术代表了一部分的个性化，但是其实还有更多可体现个性化之处，例如视轴的位置、像差、角膜地形图等。个性化理念是一定要坚持的，有些技术，就像全飞秒（单飞秒）技术，现在还暂时不能做到个性化，因此只适合一部分患者，手术医师就应该思考一下患者到底是否适合做全飞秒手术，而不是动员所有患者都做全飞秒手术。全飞秒有其优势，在于不掀开角膜瓣，所以其安全性可能更高，但是实际上准分子激光+飞秒激光和单准分子激光手术的安全性也很高，多年实践证明了这两种手术的安全性。所以手术医师不要为了片面追求微创效果，追求所谓的安全性而放弃个性化，我倒是觉得个性化才是真正的安全，因为手术过程是一过性的，手术带来的不适感也都是一过性的，很快就会过去，但是如果想让患者一直保持高水准的视觉质量，个性化才是核心。所以我要再强调一下，视觉质量才是手术的核心，一定要确保每个患者达到最好的视觉质量。

　　浙江省眼科年会一直以来会议规模都比较大，参会医师很多，会议内容也很丰富，传递了很多最新的信息。因为浙江省的经济、医疗水平在全国排在前面，从老百姓到医师再到政府都愿意接受新变化，所以会议中有很多创新，例如本次会上的3D手术直播演示，这在国内实属首次。另外会议还邀请了台湾的眼科名家的海西论坛，台湾引进新技术一般都比较早，和台湾同胞进行学术交流可以使我们避免之后可能出现的一些失误。作为一个省级年会，我们能够邀请到台湾同胞、福建、江苏等周边省份医师参会，这种情形很难得。还有本次会上的青年委员论坛，也是今年新增加的版块，这是青年委员的学术论坛，代表了眼科将来的发展方向，年轻的眼科菁英们已经在成长，为他们提供专门的平台非常重要，而这样的论坛在其他会议中也不常见到。另外本次会议同时还举办了几个继续教育培训班，内容非常丰富，听会医师非常多，场场爆满。此外厂商和媒体的支持也非常重要，此次会议全程、全球直播，只要有网络的地方都能看到会议情况，也有医师建议以后北、上、广的会议是否也能直播，这是对于直播这种会议形式的肯定，也说明在这一方面浙江省眼科年会已经走在了国内前沿。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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