高能量角膜纤维胶原交联术治疗难治性大泡性角膜病变的短期疗效观察
目的探讨高能量紫外光核黄素角膜胶原交联术对难治性大泡性角膜病变的疗效及意义。
方法回顾性研究。收集自年3月至年3月期间在厦门大学附属厦门眼科中心就诊的药物及羊膜移植手术治疗无效的难治性大泡性角膜病变患者，予行高能量紫外光核黄素角膜胶原交联术。手术前及术后1周，1个月，3个月时随访，对患者行疼痛感评分、常规裂隙灯显微镜检查、IOP、视力、前节OCT角膜厚度测量及内皮数量和形态检查。使用方差分析对术前及术后参数差异进行比较。
结果13例（13眼）患者入选并顺利接受高能量角膜胶原交联术。患者术前平均疼痛指数为（7.62±1.19），术后1个月及3个月时均较术前明显下降，分别为（5.31±1.55）和（5.46±1.72），差异均具统计学意义（P0.01）。术前角膜上皮缺损评分为（4.46±0.52），术后1周及1个月时评分显著下降，分别为（3.39±0.65）（P0.01）和（2.77±0.93）（P0.）;术前角膜透明度评分为（2.69±0.48），术后1周及1个月时角膜透明度显著增加，评分分别下降至（1.92±0.49）（P0.01）和（2.15±0.55）（P0.05）；术前平均角膜厚度为（.2±.4）μm，术后1周及1个月时角膜厚度显著降低，分别为（.5±92.7）μm（P0.01）和（.8±47.2）μm（P0.01）。但术后3个月时部分患者角膜上皮缺损增加、角膜透明度下降，角膜厚度回升，且与术前相比无明显差异（P0.05）。
结论高能量角膜胶原交联术能够在术后早期显著改善难治性大泡性角膜病变眼部症状、增加角膜透明度、降低角膜厚度；但其疗效并不持久。
术前角膜基质明显水肿增厚（A），共聚焦下纤维水肿，未见纤维间连接（C）。交联术后1个月复查，基质水肿明显减轻，透明度有所提高（B）；共聚焦显微镜下可见浅层基质内交联样改变，表现为基质纤维粗大，纤维间连接数量增多（D）
图1典型患者裂隙灯显微镜及共聚焦显微镜下改变。术前角膜基质明显水肿增厚（A），共聚焦下纤维水肿，未见纤维间连接（C）。交联术后1个月复查，基质水肿明显减轻，透明度有所提高（B）；共聚焦显微镜下可见浅层基质内交联样改变，表现为基质纤维粗大，纤维间连接数量增多（D）。
角膜纤维交联角膜胶原交联术是近年来逐渐广泛应用于治疗各类角膜扩张性疾病的有效手段。核黄素溶液滴于角膜表面于逐渐渗透至基质内，在nm的紫外光照射下被激活，与纤维产生交联反应，增加反应区域内胶原间的化学键的密度，继而增加角膜生物力学强度。炎症、创伤等因素引起角膜内皮的泵功能受损，使得液体聚积在细胞外基质和角膜纤维之间，引起角膜水肿和透明度下降，发生上皮和上皮下水泡，即产生大泡性角膜病变。
而角膜交联术已被证实可显著增加角膜对水肿的抵抗力，在理论上对大泡性角膜病变应当有效。交联后基质纤维连接增强，间距变小，排列更为规整，因而水分被限制，不易滞留于前部基质，上皮水泡减少，症状和体征减轻。但目前相关研究很少，有学者使用角膜交联术治疗白内障术后大泡性角膜病变有效但疗效持续时间不理想。
角膜移植术是根治大泡性角膜病变的最好方法，但在角膜材料来源受限或患者个人原因限制等条件下，只能选择其它其他治疗方法。治疗方法虽多样但局限性大，疗效不理想。例如，角膜接触镜只能缓解症状不能防止大泡形成，且长期配戴感染风险大。角膜层间烧灼术可在角膜层间产生一薄层纤维结缔组织，阻挡水分向前基质渗漏，还因切断神经纤维而阻断刺激传导，缓解刺激症状；
但其为有创手术，且手术创伤较大，部分患者层间烧灼过度而形成难以吸收的瘢痕，反而丧失部分视力，近年开展逐渐减少。有开展此术式者多与羊膜移植联合使用，也显示了较好的疗效，在能够在术后早期较好控制病情，但长期疗效仍不理想。
因此，长期以来，眼科工作者在不断寻找新的治疗方法。本研究结果显示，角膜交联术后3个月内，患者眼部疼痛指数仍低于术前，角膜透明度、角膜上皮缺损及角膜厚度的控制时长约为术后1个月，这可能是交联所致的前基质纤维排列改变可在较长时间内持续存在的缘故。
因此，对于仅希望暂时控制疼痛症状、等待角膜移植的患者，角膜交联是一种行之有效的方法。但由于交联并无法改变已经衰竭的内皮细胞，故在术后中远期，由内皮功能失代偿引起的角膜改变仍将出现并继续加重。
综上，紫外光核黄素角膜交联术是治疗大泡性角膜病变的有效方法。它在一定时间和程度上减轻了患者症状，延长并争取了等待角膜移植手术的时间。此外，由于改善了角膜透明度，降低了后期角膜内皮移植手术的难度。目前单纯行角膜纤维交联角膜胶原交联手术尚无法达到长期持久的效果，而角膜纤维交联角膜胶原交联联合羊膜移植术等是否更加有效等问题还有待研究，但这类治疗方法在角膜移植材料极其匮乏的当今仍具有重要意义。
注：摘自《高能量角膜纤维胶原交联术治疗难治性大泡性角膜病变的短期疗效观察》，中华眼视光学杂志已接收待发表。
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