医保案例分析

王某，男，50岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇，身体无任何不适，医院VIP病房。查体时发现“结肠息肉”，活检病理诊断为“早期结肠腺癌”，进行手术治疗。王某某要求住院费用纳入基本医疗保险基金报销，请分析他的要求合理吗？应该如何解决？

政策分析：

1、依据基本医疗保险基金政策支付范围和标准，健康查体期间入住VIP病房的所有医疗费用应由个人负担。

2、诊断明确后的手术、病理等医疗费用，则应由基本医疗保险基金予以支付。

3、入住VIP病房的床位费，只能按基本医疗保险规定的床位标准予以支付，超标准床位费则由个人负担。

案例分析：张某某，女，45岁，享有城乡居民医疗保险待遇。在公交车站等公交车时，被一辆疾驶的轿车溅起的石子砸伤眼部，张某某未看清车牌号，当时周围又无他人。医院，诊断为“右眼球内异物、右眼球和眼角膜穿透伤、右眼损伤性白内障”，住院手术治疗，3个月后再次入院实施人工晶体植入术。请分析张某某的住院费用用城乡居民医疗保险是否给予支付？分析要点：1、张某某的意外伤害是由第三方责任人造成的，而无法确定第三方责任人。按照城乡居民医疗保险支付规定，医疗费用应当由第三人负担，无法确定第三人的，可以由城乡居民医疗保险先行支付；待确定第三方责任人后，有权向第三方责任人追偿。2、张某某可以提供意外伤害的经过，配合公安交管部门查找溅起石子的车辆，争取进一步解决医疗费用问题，追回该款项。

案例分析：张某某，65岁，甘肃省某单位退休职工，享有城镇职工基本医疗保险待遇。张某某随子女在异地（非医疗保险所在地）居住，年5月因医院就诊。请分析：（1）若张某某未办理异地就医，如何就医？所发生的医疗费用如何报销？（2）若已办理异地就医，所发生的医疗费用如何报销？分析：1.若张某某未办理异地就医，应在发病第一时间内通知本单位和其所属的医疗保险经办机构备案，并保存医院出具的诊断证明等材料。全部费用应先自行垫付，回本人居住地的医疗保险经办机构进行报销，基本医疗保险基金应予以支付。2.若已办理异地就医备案，应医院就医诊治，所发生的医疗费用到居住地医疗保险经办机构报销，基本医疗保险基金应予以支付。3.张某某突发脑出血，在临床上属于急性病症，应马上到医疗机构的急诊就医。如属急诊患者入院，医院就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金均予以支付部分医疗费用。

新生儿住院如何报销：1、根据相关医保政策规定，新生儿患者一律不得使用其母亲的医保报销。2、在新生儿患者住院后，须告知其家属去本县人社局为新生儿办理居民医保，出院后回本县人社局报销；若住院3天内办理下来的，可在我院联网报销。







































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