美国眼科亚专科化趋势

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摘要

1.目的

评估美国眼科专科手术的模式。

2.方法

将眼科医生分为综合类和亚专科类。分类基于该医生-年手术记录和支付数据。用泊松回归模型，评估什么因素影响了医生做核心领域眼科手术（比如白内障手术）。模型变量有医生性别、毕业时间、地理区域、医院隶属关系。

3.结果

眼科医生共人，其中综合性医生占74.7%，亚专科医生占25.3%。

以白内障手术为例，6.0%的视网膜专科医生做过；9.9%的神经眼科/儿科医生做过；21.0%的眼整形医生做过；88.1%的青光眼专科医生做过、95.1%的角膜专科医生做过。

其中，视网膜专科医生，如果执医20-30或30年，那么他做白内障手术更多；如果处在非大城市环境，那么他做白内障手术更多。

在眼整形专家中，男性、在职10-20年或20-30年、非大城市地区这三个因素也与白内障手术次数正相关。

名亚专科医师中只有26名在超过一个专科领域进行过手术。

4.结论在美国，眼科有亚专业化的趋势，一些眼科医生将他们的实践集中在特定的亚专业手术上，而很少在核心领域进行手术。

正文

1.介绍

眼科领域正变得越来越专业化，越来越多的眼科毕业生参与了独立的亚专科培训项目。评估表明，年只有34%的眼科毕业生接受专科培训，年45%，年已经达到72%。

本研究的目的是评估眼外科医生的亚专科化程度，以及与亚专科化程度相关的因素。使用-年手术记录，我们比较了进行过核心领域眼科手术的亚专科医生在各个亚专科中的比例。我们假设某些亚专科（例如，角膜）的提供者会比其他（例如，视网膜）更多地使用核心领域技能，并且，医生工作地点（例如，在农村环境中）等外部因素会影响亚专科化程度。

2.调查方法2.1综合医生/亚专科医生的分类方法

根据收费手术记录确定的。做过任何亚专科收费手术的医生被归类为亚专科医生。亚专科手术清单：包括角膜、青光眼、手术视网膜、眼整形和神经眼科/儿科几个类别。核心领域手术清单：包括白内障摘除术、结膜手术、眼睑裂伤修复、霰粒肿切除术和上睑下垂修复/眼睑成形术。

未进行过亚专科手术、只做核心领域手术的医生，被归类为综合眼科医生。

2.2统计性分析主要目标是确定在每个亚专科中，做过核心领域手术的医师比例。其中，亚专科医生又被分为只做亚专科手术的，和同时做亚专科和白内障手术的。同理，对于白内障手术以外的核心领域手术也构建了单独的二元模型。我们分析了以下因素：性别、毕业时间（按10年类别分组）、地理区域（东北、南部、中西部和西部）、实践地点（大都市或非大都市）和实践类别（是否医院）。使用RR值（relativeriskratio、相对风险比），RR反映了不同分组的医生进行核心领域手术的概率之间的比值。在综合眼科医生中进行了类似的分析，以评估与每个核心领域手术相关的因素。3.结果

数据库包括医生名。这些医生的人口统计特征见表一。

74.7%被归类为综合眼科医生，25.3%被归类为亚专科（角膜、青光眼、神经眼科/儿科、眼整形和视网膜）。

表一各类医生（综合类、视网膜类、角膜类……）的人口特征（从业年限、性别、地区……）

表一各类医生进行各个核心领域手术（白内障、眼睑修复……）的次数

图1每种核心手术（y轴为5种核心手术）医生类别构成（图例为6个医生类别）

共有名医生进行了白内障手术，其中大多数是综合眼科医生（89.7%）（图1）。在亚专科医生中，6.0%的视网膜专科医生和21.0%的眼科专科医生进行了白内障手术（表1）。如果视网膜专科医生的教育等级越低并在非大都市执业，他们更有可能进行白内障手术。眼整形专家如果是男性、在非大都市地区工作、工作年限更长，则更有可能进行白内障手术。95.3%的角膜专科医生和88.1%的青光眼专科医生做过白内障手术（表1）。没有因素可以预测角膜和青光眼专科医生进行白内障手术的概率。只有9.9%的神经眼科/儿科专家做过白内障手术。

共有名提供者进行了翼状胬肉修复或其他结膜手术，其中大多数是综合眼科医生（40.7%）（图1，表1）。南部的视网膜专科医生比东北部的视网膜专科医生更有可能进行结膜手术。没有其他因素可以预测其他专科医师做结膜手术的概率。在综合眼科医生中，男性医生比女性更有可能进行结膜手术。

在其他核心领域手术中，共有名医生进行了眼睑裂伤修复，大多数眼睑裂伤修复由眼整形专家进行（89.5%），另一些由综合眼科医师进行(10.2%)(图1)。没有任何因素可以预测哪些综合眼科医师更有可能进行眼睑裂伤修复。共有个医生进行了霰粒肿切除术，主要由综合眼科医师构成(59.3%)。

在综合眼科医生中，男性外科医生和位于中西部的外科医生更有可能进行霰粒肿切除术。共有个医生进行了上睑下垂修复和眼睑成形术，眼整形专家(50.4%)和综合眼科医生(48.4%)几乎各占一半（图1）。在综合眼科医生中，位于南部、中西医院的外科医生更有可能进行上睑下垂修复和眼睑成形术。

在名亚专科中，只有26名在两个或更多亚专科领域进行了手术，其中13.8%的亚专科医生执业不到10年，17.2%在10-20年之间，44.8%在20-30年之间和24%超过30年。

4.讨论

使用以上数据，我们发现了眼科手术亚专科化的趋势，即一些外科医生将他们的手术实践集中在亚专科手术上，很少在核心领域进行手术。虽然住院医师考核本身提供了亚专科手术教学，但大多数做这些手术的医生参加了额外的亚专科培训项目，而未完成此类亚专科培训的医生则不会做对应的专科手术。有一些亚专科医生（视网膜和神经眼科/儿科）很少在核心领域进行手术（尽管他们住院医师考核期间学习过这些手术技术）。在核心领域手术中，做结膜手术的医生构成类别最多样。其他核心领域手术（指眼睑裂伤修复、霰粒肿切除、上睑下垂修复/眼睑成形术这三项），主要由眼整形专家和综合眼科医生进行。总体而言，不同眼科亚专业手术的亚专业化程度各不相同。

通用的住院医师资格里有专科手术的要求，但大多数实际做亚专科手术的医生都接受过额外的亚专科培训。眼科毕业生是否选择参加亚专科培训的因素是多方面的。它受财务问题、首选工作地点、住院医师培训期间的经验、学术成就、学术职业抱负、生活方式选择、职业决策时机和性别的影响。美国和包括加拿大在内的其他国家/地区的大多数毕业生都决定参加进一步的亚专科培训。住院医师期间的教育在此过程中发挥着重要作用。一些研究表明，由于住院期间培训不足，毕业生可能会继续进行亚专业培训，并且需要额外的亚专科项目来培养亚专科手术相关的技能。以玻璃体视网膜手术专科培训为例，对毕业三年的住院医师的调查表明，很少有住院医师在住院医师培训后就能够自如地进行玻璃体视网膜手术。但随着玻璃体视网膜手术和其他亚专业的外科手术数量不断扩大，很难在住院医师培训的背景下训练住院医师掌握这些的手术的临床技能。在住院医师教育期间接触亚专科知识技能仍然很重要。它可以促进毕业生做出继续接受进一步培训的决定，帮助患者进行术前咨询，提高转诊质量，改善医生间的沟通，改善复杂多专科病例的应对能力，并帮助处理潜在的联合手术病例。

眼科专科医师会在住院医师期间不同程度地进行核心领域的手术。角膜和青光眼专家最常使用这些技能。大约21%的眼整形专家仍在进行眼内手术，包括白内障手术或结膜手术。神经眼科/儿科和视网膜专家最少使用在住院医师期间教授的核心领域手术技能。在评估视网膜专家时，只有10%的人从事核心眼科领域的手术，包括白内障手术。与此相关的因素包括长时间外出练习、位于非大都市地医院的团体一起练习。这表明存在影响技能培养的外部因素。可能是在非大都市地区执业的视网膜专家没有那么容易接触擅长白内障手术的同事，因此必须自己进行白内障手术。医院、代表大型团体或学术中心的视网膜专家可能有不同的转诊模式，或者可能更容易接触到可以帮助执行联合白内障病例的同事。与最近接受培训的视网膜外科医生相比，从事白内障手术的时间更长的视网膜外科医生的趋势进一步证明了近几十年来亚专业化的增加。

这些数据促使人们考虑改革住院医师教育，以确保住院医师训练有素、准备充分。随着研究生医学教育转向以能力为基础的教育，而不是以时间为基础的学徒制，在执业眼科医生中看到的亚专业化趋势表明，眼科住院医师教育中可能存在灵活性，以实现更个性化的学习计划。达到基本住医资格的医学生可以根据未来的实践调整他们的教育计划。例如，即使在住院医师期间，也可以为计划获得玻璃体视网膜手术专科资格的毕业生提供更多机会，更早开始他们的亚专业培训。或者，对于那些计划进行综合实践的人来说，可以花更多的时间来提高核心领域手术的技能。实习年与眼科住院医师的结合可以为个性化学习提供额外的时间和机会。

外科医生专业化也对患者产生影响。先前的研究表明，与主要进行非白内障手术（如角膜手术、青光眼手术、视网膜手术、斜视手术和眼眶手术）的医生相比，专攻白内障手术的医生术后并发症更少。可能由于亚专业化，医生集中于少数手术，使其能够磨练技能和技术，从而转化为患者治疗效果的改善。尽管无法将患者结果作为本研究的一部分进行评估，但未来的研究可以评估亚专业化的趋势是否能转化为更好的患者效果。

我们的研究结果表明，某些手术是高度亚专业化的，主要由受过专科培训的亚专科医师完成，并且亚专科医师使用核心领域手术技能的程度不同，且具体取决于许多外部因素。这些数据表明，现有的住院医师课程可能应该更加灵活、个性化，从而为毕业生未来的实践做好准备。

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