作者
吉瀚郦编辑
王海标
校对
张慧视觉
杨晋
第26篇干货文章，碎片化学习仅需：12分钟
技能知识
学习难易程度：★★★
临床发生几率：★★★☆
医生叮嘱：铎悦笔记要牢记。
吉瀚郦医生国家执业兽医师
芭比堂眼科专家
西南大学临床兽医硕士
中国小动物眼科年会CCVO特邀讲师
美联五洲特聘讲师
发表A类文章《青光眼引流器安装后的炎症反应与效果分析》、《青光眼引流器安装后滤过通道的瘢痕形成及CTGF变化分析》等。
参译《动物眼科学》第五版，《犬猫眼科学图谱》、《犬猫眼科常见病》等书籍。
?前言虹膜脱出一般由于角膜全层穿透后眼房水流出，眼前房内压力降低虹膜前移，常与角膜或后移与晶状体粘连或发生严重的眼内感染导致失明。感染严重无法控制的可进行眼球摘除手术，防止全身感染保住生命。角膜穿孔及虹膜复位手术属于眼科中的急诊手术。
?病例2岁家养英国短毛猫，出差三天回家后发现眼部有肿物，精神食欲二便未见明显异常。
图1就诊当天眼科检查：双眼威胁（+）（-）炫目（+）（+）右眼虹膜充血瞳孔变形，由于该猫紧张激动，触碰敏感未做进一步眼科检查，初步诊断角膜穿孔虹膜嵌顿，建议手术治疗。
?治疗麻醉后仰卧位，清除虹膜周围纤维素，部分虹膜颜色发暗，电凝剪除脱出的虹膜，复位部分虹膜同时缝合角巩膜缘创口，进口8-0可吸收线“X”型缝合角膜，前房注射TPA。
图2术中图3术中?术后左眼术后一周：房闪（+-）威胁（+）炫目（+）PLR（+）瞳孔变形，不完全收缩。
图4术后当天，虹膜充血，房闪（++）图5左眼术后一周?讨论5.1常规治疗穿透性角膜创口的方法包括角膜缝合，生物补片（羊膜）缝合，结膜瓣遮盖术，角膜移植术。
（1）由于结膜瓣血供丰富，增强局部抗病的穿孔愈合能力。对于伴有组织缺损的较大穿孔，经典的结膜瓣掩盖术常常失败。因为穿孔区角膜有明显的组织缺损，结膜瓣下有广泛的眼内容物脱出，后期易形成葡萄肿而导致眼球丧失或房水从结膜下持续漏出，形成一巨大滤枕，使结膜瓣无法与角膜溃疡面愈着，所以角膜穿孔常伴随生物补片修补后进行结膜炎遮盖术。
（2）羊膜移植术是用人的羊膜来修补穿孔的角膜，羊膜作为胚胎来源的组织，是一种含有独特结构的生物材料，具有透明性、韧性，又无神经、血管或淋巴组织、抗原性低，有促进眼表上皮化、减轻炎症反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成等作用。且羊膜的来源广泛，取材方便，是一种理想的重建眼表、支持上皮细胞生长的物质。可作为结膜的替代物应用于角膜溃疡穿孔的治疗。羊膜对角膜溃疡的治疗作用与以下作用有关：角膜溃疡时，角膜基质中有大量炎性细胞浸润，释放多种蛋白酶，导致胶原纤维分解坏死。一方面羊膜中含有多种蛋白酶抑制因子，可以通过抑制角膜基质中的胰蛋白酶、纤维蛋白溶酶、组织蛋白酶G及胶原蛋白酶等多种蛋白酶的作用，促进成纤维细胞的再生和胶原组织的再构造，从而促进角膜坏死组织的清除及组织愈合。另一方面移植的羊膜覆盖了病变角膜，减轻炎症刺激，缓解了患者的刺激症状。同时，羊膜产生的如成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、转化生长因子-β等多种生长因子，有利于细胞分化移行，增强上皮细胞粘附性，调节上皮表型，促进结膜上皮转化为角膜上皮表型，有利于角膜上皮组织的修复。羊膜具有独特的无血管基质，以防止纤维瘢痕组织的形成，减少排斥反应的发生。手术应注意多选择穿孔在1-2mm者，对于较大的穿孔（﹥2mm）术后效果较差。
（3）板层角膜移植术：板层角膜移植术是将板层角膜置于角膜穿孔处，从而达到修补穿孔，恢复眼球完整性的目的。因为在我国角膜移植材料缺乏，板层角膜移植仍然是必须的。
谢立信等人改良出羊膜层间充填联合板层角膜移植术，取得较好的疗效。层间填垫羊膜能有效的抑制新生血管生长，减轻炎症反应，从而降低排斥反应。根据穿孔的部位和大小可适当调整羊膜的层数，若穿孔位于周边且较大，可垫多层羊膜；若穿孔位于中央且偏小可垫一层羊膜。随着时间推移，羊膜逐渐溶解吸收，层间更加透明，对视力几乎没有影响。由于羊膜组织不够坚韧，羊膜层间充填联合板层角膜移植术对于较大的穿孔不能很好的解决。板层角膜移植术的缺点：术后供受角膜间出现不透明纤维组织，植床底板坎坷不平，供受角膜间的光衍反射强，增视效果不良。
由于该创口接近角巩膜缘，利于血管生长并提供血供，因此只进行了角膜缝合术。
5.2虹膜复位分为原切口复位及补充切口复位，有文献认为虹膜复位主要困难与眼压有关，因为房水流出时，可将复位的虹膜冲出创口，影响虹膜复位。
如果，房水流出后，眼压降低虹膜复位后不易脱出。在该文献中作者书中通过原口复位过程中有意识的放出部分房水，即在房水流出过程中虹膜复位完毕，也不会因此损伤晶体。
对于补充切口复位的缺点是操作比较复杂，也能增加副损伤或感染的机会，如果切口过大，亦可使虹膜脱出。虹膜复位传统的方法为用虹膜恢复器由伤口处将脱出的虹膜组织向前房内强行压送,由于眼内压的影响,术中很难将虹膜组织送回前房,且由于多次重复操作,易造成虹膜撕裂,色素脱失,加重术后虹膜炎症及萎缩,还可造成伤口处进一步损伤,且易损伤晶状体。黏弹性物质在内眼手术中已普遍采用,可起到保护角膜内皮,充填前房,润滑、推压和促进伤口愈合及压迫止血等作用。
本组病例中采用的2%透明质酸钠,为大分子物质,在眼内不发生代谢,但可通过小梁网逐渐被排出眼外,它具有高黏性、高弹性和假可塑性,注入眼内后只停留于注射部位,具有良好的维持空间和保护眼内组织的功能。它属内聚性黏弹剂,具有较高的静态黏度而具有更强的空间形成能力。借助其在前房内的充填、推压等作用强于其他黏弹剂的特性,使虹膜达到复位,避免了手术器械多次进入前房骚扰虹膜,脱色素少,术后反应轻,而且使虹膜和晶状体受到保护,大大减轻了手术性损伤。透明质酸钠局部注射还可止血,对前房内波动性积血可使积血局限。另外也方便角膜伤口的精确缝合。
由于黏弹剂在眼内不能降解的生物特性,术毕一般都应以平衡盐液置换出前房,防止术后高眼压的发生,但对于缝合后水密状态欠佳的病例,则不一定要强行置换出黏弹剂。
对虹膜脱出的处理,在决定复位或切除前必须详细地检查。长时间脱出的虹膜会导致组织缺血及坏死,并可能成为微生物的繁殖场所。在这种情况下,使外露的虹膜复位将会引起长期的炎症及可能发生眼内炎,所以传统观点认为虹膜脱出超过24小时应予剪除。但现在文献报道多认为虹膜脱出的时间不应成为决定取舍的必然条件,只要脱出的虹膜无污染或坏死,仔细将虹膜表面的污物及纤维素渗出膜剥除干净,经抗生素充分冲洗后,仍可将其还纳。常有超时限复位的报告。
这种病例只要术后加强抗感染及抗炎治疗,就可以保留虹膜的功能。某文献中12例虹膜脱出时间超过24小时,其中2例超过48小时,1例超过72小时经处理后全部给予还纳,保持了虹膜的完整性,均未出现感染,取得较好疗效。另一文献的40例人眼虹膜脱出中，4例是2小时复位外，75%超过4小时，65%超过48小时。最长时间达5天，（小时）都同样收到了良好的效果，这说明复位时间的伸缩性较大。
作者建议把时间延长到24-48小时左右，当然要根据具体情况而定。至于虹膜脱出的面积多少不是主要的。
因此，在本文病例中，虹膜是否具有复位的几率，脱出的虹膜切除是否有必要，需要进一步的讨论。但同时，该病例中角膜创口的特殊位置导致虹膜复位的难度增大，可能在最终的评估后仍然需要采用切除的方法。在今后的病例中需要更多的考虑这一点，以达到更小的组织损伤。热门课程：
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