李绍伟眼科病例分析系列135处理的关注

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关于本病例讨论，只是我个人之管窥，不是放之四海的标准。大家都有自己的知识和经验，这里能够抛砖引玉，大家相互启发就达到了本的初衷。目前的已经可以参与讨论，欢迎大家发表自己的观点和意见。感谢大家爱护与支持，也请多批评指正。

本不提供患者看病咨询，就诊请到医院，我周一三上午门诊，谢谢。

这个患者受伤后7天前来就诊，主要是当地处理后有感染迹象，给用了抗生素和抗真菌药物无效，就立刻转诊了，这个处理应该是非常合理和有医德的。

图一：就诊当时照片。这个伤口和角膜层间浸润必须处理，这是作为医生的第一直觉。

接到患者后我们首先要的就是感染怎么处理！如果感染不能控制，可能进一步加深加重，再处理就比较麻烦了。当然，了解巩膜损伤程度，有没有视网膜玻璃体的损伤也很重要。我们做了B超，看了眼底，未见明显损伤。

因此，目前首现要解决的问题就是感染。要控制感染，首先必须明确是什么菌感染，很多医生往往搞不清楚是什么感染就乱用药，治疗见效是蒙的，不见效是不然的，此时再处理就耽误了时机。

如何明确感染性质？像这种外伤的、发病急的，通常情况下是细菌，也可以是真菌，棘阿米巴也可以，病毒一般不会。我们采取排除法检查：先做了共焦显微镜没有发现真菌，基本可以排除真菌感染。但要彻底排除和查清楚，必须取金润物涂片和培养。而且层间的感染这么明显，打开冲洗清创也是非常必要的。

所以，我们拆除缝线，去层间分泌物进行了涂片镜检，没有发现菌丝，首先排除了威胁最大的真菌感染。也没有发现棘阿米巴包囊。同时做了细菌培养（最终无细菌生长）。

然后用刀片刮除浸润灶，用妥布霉素水彻底冲洗伤口，知道看不到明显浸润存在。在打开球结膜伤口探查，未见异物，巩膜伤口很浅，未穿通到眼内。仔细缝合伤口。术后给予局部全身抗细菌药物治疗。

图二：冲洗后3天，未见明显浸润灶增加。

图三：冲洗后18天复查，未见感染复发，裸眼视力0.8！出乎意料。估计将来因为瘢痕影响，拆线后视力会有所下降。

讨论：

1、角膜裂伤后，尤其板层裂伤，处理时应该尽量清理掉杂质，并用抗生素水充分清洗，术后应用抗生素眼水。

2、如果后续出现明显那感染灶，首先应该明确诊断，就是查清楚感染菌种。最重要的是排除真菌感染，还有绿脓杆菌等破坏性大的病原菌感染。共焦显微镜可以排除真菌和棘阿米巴感染。刮片和培养可以确诊细菌和真菌感染。只有确诊了才能对症治疗。

3、后续应该注意有没有上皮植入。再就是角膜裂伤绝大部分应该缝合，任何超过3mm的伤口都会造成散光，当然要看伤口距瞳孔区的距离，距离越近散光越大。另外缝合可以促进愈合。

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