26肾上腺皮质激素类药物

肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，主要包括盐皮质激素、糖皮质激素和性激素类。

一、药理作用

糖皮质激素在生理剂量下主要是对机体的物质代谢产生影响，在超生理剂量时还发挥除了代谢作用外的其他药理作用。

(一)对代谢的影响

1.糖代谢

糖皮质激素是调节机体糖代谢的重要激素之一，能增加肝糖原和肌糖原含量并升高血糖。

2.蛋白质代谢

加速胸腺、肌肉、骨等组织蛋白质分解代谢，增加尿中氮的排泄，造成负氨平衡；大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。故长期用药可出现肌肉消瘦、骨质疏松、皮肤变薄和伤口愈合延缓等。

3.脂肪代谢

短期使用对脂肪代谢无明显影响；大剂量长期使用可增高血浆胆固醇、激活四肢皮下脂酶，促使皮下脂肪分解，使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成向心性肥胖，表现为“满月脸，水牛背”，呈现面圆、背厚、躯干部发胖而四肢消瘦的特殊体形。

4.水和电解质代谢

糖皮质激素通过作用于盐皮质激素受体产生较弱的盐皮质激素样潴钠排钾作用。此外，它能增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，故有利尿作用。此外，长期用药将造成骨质脱钙。

(二)抗炎作用

糖皮质激素具有强大的抗炎作用。在急性炎症早期，通过增高血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，减轻渗出、水肿，改善红、肿、热、痛等症状。在炎症后期，糖皮质激素通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。

注意的是，炎症反应是机体的一种防御性机制，炎症反应的后期更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症及减轻症状的同时也可导致感染扩散、创面愈合延迟。

(三)免疫抑制与抗过敏作用

1.对免疫系统的抑制作用

糖皮质激素能干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖，阻断致敏T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的聚集等，从而抑制组织器官的移植排斥反应和皮肤迟发性过敏反应。此外，对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期疗效。

2.抗过敏作用

在免疫过程中，由于抗原抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质和缓激肽等，从而引起一系列过敏性反应症状。糖皮质激素被认为能减少上述过敏介质的产生，抑制因过敏反应而产生的病理变化，从而减轻过敏性症状。

(四)抗休克作用

常用于严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。

二、临床应用

(一)严重感染或炎症

1.严重急性感染

主要用于中毒性感染或同时伴有休克者，在应用有效抗菌药物治疗感染的同时，可用糖皮质激素作辅助治疗。因其能增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒反应，有利于争取时间，进行抢救。

对无特效治疗药的病毒性感染，原则上不用本类药物；但在一些重症的感染，如严重急性呼吸综合征(SARS)，糖皮质激素的恰当应用可减轻肺组织的渗出及损伤，减轻后期肺纤维化的程度。但由于大剂量的应用，后期也有少部分患者出现股骨头坏死。

对于多种结核病的急性期，特别是以渗出为主的结核病，在早期应用抗结核药物的同时辅以短程糖皮质激素，可迅速退热，减轻炎症渗出，使积液消退，减少愈合过程中发生的纤维增生及粘连。

2.抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症

人体重要器官的炎症，由于炎症损害或恢复时产生粘连和瘢痕，将引起严重功能障碍。早期应用糖皮质激素可减少炎性渗出，减轻愈合过程中纤维组织过度增生及粘连，防止后遗症的发生。对眼科疾病如虹膜炎、角膜炎等非特异性眼炎，应用糖皮质激素可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和瘢痕粘连的发生。

(二)免疫相关疾病

1.自身免疫性疾病

对多发性皮肌炎，糖皮质激素为首选药。严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合征等，应用糖皮质激素后可缓解症状。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。

2.过敏性疾病

如荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘和过敏性休克等。此类疾病一般发作快，消失也快，治疗主要应用肾上腺素受体激动药和抗组胺药物。对严重病例或其他药物无效时，可应用本类激素作辅助治疗，目的是抑制抗原抗体反应所引起的组织损害和炎症过程。吸入型糖皮质激素防治哮喘效果较好且安全可靠，极少有副作用。

3.器官移植排斥反应

对异体器官移植手术后所产生的免疫性排斥反应，可使用糖皮质激素预防。

(三)抗休克治疗

对感染中毒性休克，在足量有效的抗菌药物治疗的同时，可及早、短时间突击使用大剂量糖皮质激素；待微循环改善、脱离休克状态即可停用，糖皮质激素尽可能在抗菌药物之后使用，停药则在撤去抗菌药物之前。

三、不良反应

(一)长期大剂量应用引起的不良反应

1.医源性肾上腺皮质功能亢进

又称类肾上腺皮质功能亢进综合征，是指长期过量应用糖皮质激素引起脂质代谢和水盐代谢的紊乱。表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后症状可自行消失。

2.诱发或加重感染

长期应用可诱发感染或使体内潜在的感染病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低的白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征等患者更易发生。

3.消化系统并发症

可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

4.心血管系统并发症

长期应用，由于钠、水潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。

5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等

与糖皮质激素促蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、绝经妇女和老人。严重者可发生自发性骨折。由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。由于长期应用激素可引起高脂血症，来源于中性脂肪的栓子易黏附于血管壁上，阻塞软骨下的骨终末动脉，使血管栓塞造成股骨头无菌性缺血坏死。

6.糖尿病

糖皮质激素促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收作用，因而长期应用超生理剂量糖皮质激素者，将引起糖代谢的紊乱，约半数患者出现糖耐量受损或糖尿病。

7.糖皮质激素性青光眼：多发生于对激素中、高度反应者。

8.对妊娠的影响

糖皮质激素可通过胎盘，使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。妊娠期间曾接受一定剂量的糖皮质激素者应注意观察婴儿是否有肾上腺皮质功能减退的表现。

(二)停药反应

1.医源性肾上腺皮质功能不全

长期应用尤其是每天给药的患者，减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。

2.反跳现象

突然停药或减量过快而致原有症状的复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。

3.糖皮质激素抵抗

大剂量糖皮质激素治疗疗效很差或无效称为糖皮质激素抵抗。此时对患者盲目加大剂量和延长疗程不但无效，而且会引起严重的后果。