高度近视眼黄斑劈裂需要做玻切手术吗

来源：协和眼科时讯

原文：BrJOphthalmol.Jul2.pii:bjophthalmol--.

doi:10./bjophthalmol--.

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黄斑区视网膜劈裂是高度近视或病理性近视的一种严重并发症。目前病因依旧不明，有理论认为其与后巩膜葡萄肿引发的玻璃体视网膜牵拉相关。

高度近视黄斑劈裂发展缓慢，多数无需玻璃体视网膜手术即可维持稳定视力，但在约30%的病例中，渐进性中心凹视网膜脱离导致视力逐步减退。在这种情况下便需要对视网膜进行手术复位以防止视力进一步减退。

目前针对高度近视黄斑劈裂的手术治疗包括：1）黄斑区巩膜扣带术或巩膜外垫压术；2）玻璃体腔注气术；3）玻璃体切除术，伴或不伴内界膜撕除或长效气体填充术。

目前，关于以上手术的视力预后报道结论不一，在最新一期BJO上，来自新加坡和美国的医师们收集了自年至年新加坡及美国两所医学中心内因高度近视行玻璃体切除手术病例共54例，55眼，回顾性分析了其术前术后解剖学变化及视力预后。值得注意的是，该研究的研究对象主体为华裔族群（96.5%）。

全部病例术前平均视力为0.84±0.59logMAR，术前OCT示黄斑区视网膜脱离比例为63.5%，黄斑板层裂孔者占22.6%，黄斑全层孔者占11.3%。玻璃体视网膜牵拉者占71.7%，IS/OS层断裂者占34.0%。平均黄斑中心凹厚度为±μm。

手术方面，使用23G玻切手术者占85.4%，使用25G者占12.5%，全部手术均行内界膜剥除术，88.8%患眼行长效气体（C2F6、C3F8及SF6）填充，9.3%患眼平衡盐液体填充，1.9%患者硅油填充。51.9%患者联合晶体摘除术。

全部患眼术后平均视力为0.64±0.64logMAR。OCT示12.5%患眼中心凹处视网膜脱离，59.6%患眼IS/OS层断裂。术前术后黄斑区视网膜脱离率显著下降p＜0.，术前与术后患眼IS/OS层断裂率显著提高p＜0.。黄斑中心凹平均厚度为.69±91.48，较术前有显著下降。有20只眼（36.4%）视力提高超过两行。比较术前中心凹视网膜脱离与无脱离眼，术前视网膜脱离者术后视力提高较小，最终视力较差，但均未达统计学显著差异。

文章采用多元回归法分析术后视力提高两行以上原因，发现仅术前黄斑中心凹厚度的增加可以有效预测术后视力的提高。文章亦采用多元回归分析了术后视力相关因素，发现术前IS/OS层断裂意味着更差的术后视力。

文章认为，玻璃体切除手术可以有效提高高度近视眼伴黄斑劈裂患者的视力，但术前即存在黄斑区视网膜脱离的患者术后视力更差，视力提高更少。部分患者术后视力较术前有所下降，考虑与术后椭圆体带破坏有关。术后黄斑区IS/OS断裂较术前增加的原因可能是术后视网膜复位后OCT对椭圆体带显示更加清楚，但也可能是由于术中玻璃体切除及内界膜撕除过于激进所致。

图1一位47岁男性患者，近视度数为-7.25D，伴有黄斑中心凹处视网膜脱离。（A）术前OCT示IS/OS层相对完整（白色箭头），术前视力为20/50。（B）术后中心凹处视网膜复位，但黄斑中心凹下椭圆体带破坏（黑色箭头），患者术后视力为20/。

短评：

高度近视黄斑劈裂的处理是个比较棘手的问题。本研究中可以看出经过玻璃体切除手术和内界膜撕除，部分患者视力有所提高，大部分患者中心凹脱离消失，预后较好。但在实际的临床工作中，要注意这类患者的手术风险，如新增黄斑裂孔、视网膜脱离等。除了常规的玻璃体切除+内界膜撕除外，目前也有一些手术方法可供选择，如保留中心区内界膜的环形撕除法、后巩膜加压联合玻璃体切除法等。其实对于劈裂不合并中心凹脱离患者，观察不失为一个很好的选择。————戴荣平

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